Palpation av gallblåsan

Gallblåsan är palpabel under leverens nedre kant, utåt från den laterala kanten av den högra rektus abdominis muskeln, fortsatte ungefär i skärningspunkten för den högra midklavikulära linjen till bukväggen med den horisontella linjen ritad vid nivån av den IX-ribben. Vanligtvis är gallblåsan inte detekterbar. Att känna det indikerar alltid patologi.

Så är det möjligt att palpadera gallblåsan i fall då dess väggar är täta, d.v.s. vid kroniska inflammatoriska processer (cholecystit), när det finns mycket vidhäftningar runt blåsan (pericholecystit) eller tumörer. Han blir tillgänglig för palpation med dropsy, gallbladderstenar, bukspottskörtelcancer. Infiltrering av bubblans väggar och ackumulering av stenar i det gör det möjligt att känna det i form av en liten oval kropp.

Palpation av gallblåsan

Hur är gallblåsan palpabel?

Vid blockering av den gemensamma gallkanalen fyller tumören gallret och sträcker den. Då galbblåsaren palperas i form av en elastisk päronformad säck (ett positivt symptom på Courvosier - Terrier). När den vanliga gallgången är blockerad med en sten, uppträder en sådan blåsning inte, eftersom dess vägg vanligtvis komprimeras på grund av den samtidiga inflammatoriska processen.

I alla fall, med undantag för gallret i kompression av tumör i bukspottkörteln, är gallblåsans palpation associerad med förekomsten av mycket signifikant smärta, som har en karakteristisk bestrålning till höger scapula och höger axel. Om i närvaro av ihärdig gulsot, ibland en grön nyans, gallblåsaren palperas i form av en smärtfri, slät, elastisk, ofta spänd päronformad kropp, som skiftar under patientens andning, är det först och främst nödvändigt att anta närvaron av en bukspottkörteltumör.

Ofta kan palpation, utan att detektera gallblåsan själv, avslöja spänningen i buksmusklerna och stor smärta i hans område. Det finns ett antal symptom och smärtsamma punkter som kännetecknar närvaron av en inflammatorisk process i gallblåsan eller större gallkanaler.

Sålunda indikerar muskelspänning i gallblåsans projicer involvering i peritoneumets inflammatoriska process. De mest karakteristiska zoner av smärta är gallbladderområdet och Chauffard-zonen, som ligger mellan medianlinjen och bisektorn i den övre kvadranten i den främre bukväggen.

Symptom på inflammation i gallblåsan

Vilka är symtomen på gallblåsans inflammation?

Följande symptom är kända, vilket indikerar inflammation i gallblåsan under palpation:

  • Lidsky symtom - i kronisk cholecystit, slapphet och muskelatrofi i rätt hypokondrium;
  • Lepene symptom är en ökning eller utseende av smärta vid höjden av ett djupt andetag när den träffas av kanten av handflatan i rätt hypokondrium jämfört med den smärtsamma känslan vid utandning.
  • Kerah-symtom - ökad smärtskänslighet vid normal gallpalpation vid inandning;
  • Murphys symtom är avbrott av andning i den djupa inhalationsfasen på grund av akut akut buksmärta under forskarens tumme (höger hand placeras så att tummen ligger under kostbågen, ungefär vid gallblåsans placering och de återstående fingrarna placeras på kanten av korsbandet båge). Det finns en modifikation av det sista symtomet: patienten sitter i läget, doktorn står bakom honom och fingrarna på hans högra hand placeras i gallblåsan. Vid fasen av djup inandning i närvaro av skarp smärta, avbryter patienten andning under palpation. Ibland finns det en självständig ökning av smärta i gallblåsan vid inhalationshöjden.
  • Ett symtom på Ortner-Grekov indikerar också en inflammatorisk lesion av gallblåsan - att knacka med kanten av handflatan längs kanten av korsbågen orsakar smärta.
  • Vid gallblåsersjukdomar såväl som levern, om processen ligger nära membranet, kan det så kallade Mussi-Georgievsky-symtomen (phrenicus-symptom) på palpation observeras - smärtsamt tryck mellan benen på de rätta sternoklavikulära nippelmusklerna i överkanten av nyckelbenet. På denna plats är frenic nerven, som är irriterad med gallblödersjukdomar och lever.
  • Symptom på Boas är smärtsamhet med tryck i XII-bröstkotan, med en förskjutning på 4-5 cm till höger.
  • Skvirskys tecken - Utseendet av smärta vid palpation eller lätt slagverk med borstkanten något till höger om ryggraden vid nivån av IX-XI bröstkotan.

I studien av levern kan appliceras och auskultation. Med perihepatit och mindre ofta med pericholecystit kan avlyssning ibland avslöja perihepatisk friktionsbuller, ibland kände det med en palpande hand.

Lever och gallblåsa. Palpation.

Men första en allmän kommentar. Vissa läkare tror att alla dessa subtiliteter av palpation inte längre behövs: du behöver bara fästa ultraljudssensorn i bukväggen och inte bara de inre organens dimensioner verkar på skärmen, utan också deras interna struktur, närvaron av stenar och i allmänhet massan viktig information som läkare bara kunde drömma om tidigare. Allt detta är sant, men det finns en stor men. Att utnyttja dessa hårdvaruinställningar redan vid första mötet med patienten är endast möjliga i akutrummet på ett stort sjukhus. I kliniken måste denna studie vänta några dagar. Vad kan då sägas om patienter som är hemma hemma, liksom om hundratusentals patienter som lever i avlägsna områden där alla framsteg av medicinsk utveckling ännu inte har nått? Läkaren måste vara redo att träffa patienten under alla förhållanden! Förresten, hela processen (om den är klar för allmän orientering) tar bara en eller två minuter...

Ofta ser jag en läkare som redan har många års erfarenhet, poking patientens mage med handen - en spade och förstår självklart ingenting, flyttar sig från denna fruktlösa (enligt hans mening), men av någon anledning obligatoriskt stadium till en mer tillförlitlig, metod - till definitionen av leverens nedre kant genom slagverk. Varje gång jag tänker med detta: "Dålig sak, hur otur är du! Du lärde dig inte att palpation av levern, men det är så lätt! ". Och igen minns jag med stor tacksamhet min underbara lärare V. A. Kanevsky.

När det gäller det populära rådet att bestämma leverens nedre kant med hjälp av slagverk, för dess utvärdering, minns vi några anatomiska fakta. Levern i sagittalplanet liknar en skarp kil, med spetsen mot framsidan och nedåt. Endast på ett avsevärt avstånd från kanten av leverns tjocklek blir det tillräckligt för att orsaka ett tråkigt slagverk. Om vi ​​dessutom anser att förändringen i ljudets ton måste söks mot bakgrunden av högtarms-tympanit, så blir det klart att all tvivelaktighet, kanske en gång säger, hopplösheten för denna diagnostiska teknik. Och om du inte är lat och hitta kanten av levern med hjälp av palpation, så kommer det säkert att vara minst 2-3 cm lägre än vad som framgår av perkussdata. Det är därför jag personligen aldrig använder slagverk för detta ändamål.

Om levern förstoras med minst två centimeter kan den nästan alltid känns. Hur man gör det För den preliminära inriktningen placerar du försiktigt palmsplattan på magen i rätt hypokondrium så att fingrets riktning sammanfaller med längdkroppen och deras ändar ligger något under kostbågen. Därefter doppas lätt flera gånger i buken, något böjda nagelfalanxer av II-IV-fingrar. Om levern sticker ut under kostnadsmarginalen kommer vi att känna lite motstånd, motstånd. Omedelbart, tills denna förnimmelse är bortglömd, flytta handflatan till den symmetriska delen av vänster hypokondrium och upprepa samma manöver. Du kommer omedelbart att känna att den här gången är nedsänkning mycket lättare, och det är inte förvånande - här ligger bara tarmslingorna eller magen mot fingrarna. Låt oss gå tillbaka till rätt hypokondrium, men nu lägger vi vår hand lite lägre (närmare bäckenet) och tryck försiktigt fingrarna in i magen. En sådan alternativ lätta yta palpation på båda sidor i riktning från ribbens bågar ner till bäckenet gör att du snabbt och helt smärtfritt kan bestämma den ungefärliga positionen av leverans nedre kant: detta är gränsen mellan normalt och ökat motstånd. Det är självklart att om levern inte förstoras kommer det inte att finnas något ytterligare motstånd i rätt hypokondrium, och de högra och vänstra palpationsförnimmelserna kommer att vara desamma.

Du kan göra lite annorlunda. Vi kommer att försöka sänka fingrarna, som just beskrivits, direkt under den högra kostbågen, och dra omedelbart palpningsarmen så lågt som möjligt in i den högra iliacregionen och upprepa denna manöver igen. Här nedan kommer fingrarna självklart inte att möta motstånd. Efter att ha accepterat denna sista känsla som en "standard" kommer vi gradvis att börja röra handen uppåt, mot den önskade kanten av levern, varje gång bara en liten dopp på fingrarna. Så snart nagelfalangerna bildas på leverens framsida, känner vi omedelbart och tydligt att motståndet har ökat.

För att lyckas måste fingrets tryck vara mjukt, känsligt, för först då kan skillnaden i resistans hos de två intilliggande bukväggarna fångas. Tryck inte på fingrarna mycket djupt; Tvärtom bör nedsänkningsdjupet inte överstiga en eller två centimeter. Om du trycker på ungefär med hela urinen är bukväggen säker att böja, gå ner, oavsett vad som ligger under den - en tarmslinga fylld med luft eller en tät lever. Palpation i båda fallen kommer att vara densamma. Så, mild, mild palpation är att föredra inte bara för mänskliga överväganden: det är också mycket mer informativt!

Förresten, helst valmöjlighet föredrar att begå stöld i en tjock folkmassa, i en förälskelse: han vet väldigt bra att, under starkt tryck, är en extra lätt beröring nästan omärkbar. Det är därför, om den palpiserande handen trycker starkt, kommer fingrarna inte att känna den extra enkla rörelsen hos det önskade organet under dem!

Och nu ska vi kolla oss själva. Placera din handflata på magen så att nagelfalanxerna på II-IV-fingrarna ligger strax under gränsen för levern som vi hittade och återdypa dem i magen, men den här gången lite djupare. Efter att ha fixerat de nedsänkta fingrarna, kommer vi att be patienten att ta ett djupt andetag (alla tidigare manövrer utförs med tyst spontan andning). Så snart patienten på vårt uppdrag inhalerar, kommer vi genast att känna hur något tätt slingit under våra fingrar. För att göra denna känsla mer distinkt, kommer vi att göra en rätvridning: så snart inandningen börjar, flytta snabbt fingrarna upp till revbenen tillsammans med huden; medan fingrarna fortfarande ska vara böjda och något nedsänkta i buken. Och under nästa utlopp kommer de böjda nagelfalangerna att flytta igen, men nu ner till bäckenet. Samtidigt ger den sista manöden ofta intrycket att fingrarna glider från ett steg.

De beskrivna teknikerna gör det enkelt och helt smärtfritt att hitta leverns kant, även med en mycket tjock bukvägg. Om kanten som detekteras på detta sätt sticker långt ut från ribborna (3-5 cm eller mer), ska leverans framsida (övre) undersökas omedelbart - oavsett om den är smidig eller nodulär. För detta ändamål kommer vi att placera nagelfalanxerna på II-IV-fingrarna från höger sida på leverens främre yta, det vill säga mellan kanten och kostbågen, och gör igen flera glidrörelser: medan de andas upp (mot revbenen) och vid utandning (till bäckenet). Samtidigt bör fingertrycket också vara lågt, för att inte slita de taktila känslorna. fingrarna ska röra sig med huden. Genom att flytta fingrarna på detta sätt kan vi lätt upptäcka även små oregelbundenheter på leverens yta.

På palpation i området med rektus abdominis-musklerna är det ibland möjligt att känna av depressionen som orsakas av de transversella senbroar som är karakteristiska för dessa muskler. För att ta reda på om denna oregelbundenhet i levern eller bukväggen är tillräcklig, kan du erbjuda en ljuga patient för att höja huvudet något. Magmusklerna kommer att dra åt, och om oegentligheten förblir, betyder det att den befinner sig i rektusmuskeln.

Att hitta, sålunda leverens kant, det vill säga dess nedre gräns, kommer då att försöka ta reda på egenskaperna hos denna kant - oavsett om den är skarp eller inte, graden av densitet och känslighet. För att göra detta, använd flera andra palpationstekniker. Placera nagelfalanxerna av II-IV-fingrarna från höger hand strax under den avsedda kanten av levern. Under en lugn utandning sänk försiktigt de halvböjda fingrarna djupare och fixa dem i den här positionen: i de första ögonblicken av den efterföljande djupa andan bör våra fingrar vara rörlösa, det vill säga vissa (men måttliga!) Motstånd mot bukväggen som redan börjar stiga. Under denna tid kommer leverns kant att falla och vila mot fingrarna. om bukväggen är fläckig och fingrarna är tillräckligt djupa, kommer leverns kant att flytta ner till bäckenet att ligga på nagelflödet i ändfalangerna. Vanligtvis är den här kontakten palpabel, men inte särskilt tydlig. Även om vi kände det, är det nödvändigt efter några minuter från början av inandningen att göra en snabb extensorrörelse med fingrarna och hela borsten (men tar inte fingrarna från bukhudens hud!) Och flytta sedan omedelbart de halvböjda fingrarna uppåt mot costalbågen. Resultatet är en bana som liknar en "riddares rörelse" i schack. I denna manövrering, som förresten är väldigt enkelt och lätt, trots den svåra beskrivningen, lever leverens kant och fortsätter sin rörelse ner till bäckenet och glider runt fingertopparna, så att i slutet av inandningen visar palmarytorna (naglarna) på nagelfalangerna att vara på framsidan lever, precis ovanför dess kant. Återigen, under hela manöveren, kommer fingrarna aldrig för en stund från bukväggen: de förblir nedsänkt i magen hela tiden. Bara i slutet är de inte så djupa som i början. Dessutom påminner jag dig om att utan korrekt, det vill säga djupare än normalt, men inte tvungen andning, ger palpation av levern sällan de önskade resultaten.

Glidningen tar bara ett ögonblick, men känslan är så distinkt att du omedelbart kan ge en detaljerad kännetecken på leverns kant: skarp eller rundad, mjuk eller hård, smärtsam eller inte, jämn eller skarp. Oavsett om vi hittar leverkanten på det här sättet eller inte, måste vi göra en omvänd rörelse: så snart nästa utandning börjar, ska du flytta fingrarna tillsammans med huden ner (till bäckenet) och inåt. I det här fallet finns det en känsla av att fingrarna verkar glida av ett steg. Ofta är det bara i detta andra skede, det är redan under utgången att livets kant kan kännas.

Naturligtvis är det lättast att behärska dessa tekniker under ledning av en erfaren läkare. Tyvärr är den unga läkaren inte alltid lycklig i detta avseende, men du borde inte förtvivla. I det här fallet måste du hitta det lämpligaste objektet för den ursprungliga träningen själv. En kombination av hepatomegali med en ganska tunn och mjuk abdominal vägg är nödvändig. Under sådana förhållanden kan levern och dess kant naturligtvis undersökas utan ovan beskrivna manipuleringar, helt enkelt genom "spjut" -metoden. Men en läkare som vill lära sig att palpera för verkliga under alla förhållanden kommer att kunna studera tekniken för glidande palpation i en sådan underlättad situation, eftersom kontinuerlig självkontroll är möjlig här.

Vi vänder nu till de diagnostiska fynd som kan ge palpation av levern. Vid en frisk person känns inte heller leverkanten alls, eller i det högsta fallet går lite ut vid inhalationshöjden från under höger kostbåg. I det här fallet är det smärtfritt, försiktigt elastiskt och något avrundat. Om kanten av levern sticker ut ett korsfinger eller lägre, så är detta en tydlig avvikelse från normen.

Det första att ta reda på i detta fall är om levern faktiskt förstoras, eller om den helt enkelt sänks ner, trycks ned. Det senare är ofta fallet med svårt emfysem, eftersom med denna sjukdom är membranet plattat och står mycket lågt. Här bidrar perkussionsbestämning av leverens övre kant, vilket förresten är mycket mer tillförlitlig än perkussion av den nedre gränsen. Avståndet mellan den palpabla nedre delen av levern och dess övre (slagverk) kant längs den högra mittklavikulära linjen får inte överstiga 10-12 cm (ungefär palmens bredd). Om levern krossas av en högsidig massiv hydrothorax, så är det naturligt att slagverk inte hjälper här. Men när levern helt enkelt sänks, behåller kanten en normal mjuk-elastisk konsistens, det är smärtfritt och det verkar inte mycket - högst 3-4 cm. Om leverns kant sticker ut markant - med två eller tre tvärgående fingrar eller ännu mer, ingen tvekan: levern är förstorad, det finns hepatomegali.

Det finns många orsaker till en ökning av levern, men i det dagliga arbetet hos allmänläkaren bör de första diagnostiska övervägandena vara enligt följande. Patientens allmänna tillstånd är ganska tillfredsställande (ingen viktminskning, buksmärta, gulsot, dyspeptiska klagomål), leveren förstoras måttligt (med två till tre centimeter), dess marginal är normal och smärtfri. I denna situation måste du tänka på hjärtsvikt, alkoholism, diabetes. Det är absolut nödvändigt att leta efter mjälten: dess ökning kommer omedelbart att leda den diagnostiska sökningen mot levercirros eller blodsjukdomar. Men ganska ofta bekräftas inget av de antaganden som just nämnts. leverfunktionstester och ultraljud är normala. I det här fallet kan du tillfälligt avstå från mer, mer tidskrävande och komplex forskning och begränsa dig själv till att övervaka patienten.

Leveren förstoras betydligt (med två eller tre korsfingrar och mer). Oftast är detta resultatet av långvarigt allvarligt hjärtsvikt. Med en sådan stillastående induration är leverns kant spetsig, tät, smärtfri. Mjältan är antingen inte palpabel (oftast) eller utskjuter något från under vänstra kostbågen. Andra, mer sällsynta orsaker är kronisk hepatit, fettdegenerering av levern på basis av kronisk alkoholism eller diabetes, och slutligen metastaser av en malign tumör (förresten är levern inte nödvändigtvis kuperad). I de just angivna fallen är milten inte palpabel.

Tvärtom, om mjälten också förstoras, riktar sig den diagnostiska sökningen mot blodsjukdomar (kronisk myeloid leukemi, myelofibros) och levercirros. Naturligtvis är bara de vanligaste orsakerna till hepatomegali listade här, vilket först och främst bör beaktas vid patientens säng, fortfarande i direkt fysisk undersökning. Resultaten av ytterligare laboratorie- och instrumentmetoder kan ge ny mat för diagnostiskt tänkande.

På ett annat sätt måste du leta efter levern för stora ascites. Lägg patienten på ryggen. Ta din högra hand till patientens högra hypokondrium och rör på bukväggen med ändarna av svagt böjda II-IV-fingrar (medan palmen förblir i vikt och inte rinner på bukväggen!). Tryck plötsligt plötsligt på bukväggen vinkelrätt inåt och lämna fingertopparna i kontakt med huden. Om det här finns en lever under fingrarna, så kommer det från vårt tryck först att gå till djupet - det kommer att "drunkna" och sedan kommer det upp igen. Det är just nu när hon återvänder till startpositionen att våra fingrar kommer att känna ett litet tryck. På samma plats, där det inte finns någon lever bakom bukväggen, och bara tarmslingorna flyter, ger den beskrivna ryckiga palpationen inte en sådan känsla. Denna mottagning visades för mig av min lärare, V.A. Kanevsky; han kallade det "popup-fenomenet". Genom att gradvis flytta armen ner från kostbågen till bäckenet och repeterande pressar, kan man få en grov uppfattning om graden av leverförstoring, även om det inte går att sondra i leverens kant med askiter.

PALPATION AV BILARY BUBBLE. Om gallret från gallblåsan störs svuller det, sträcker sig och går ut från under leverens kant. Då kan du ofta känna det. Med en signifikant ökning av gallblåsan definieras som en slät elastisk kropp med en tydlig rundad nedre kant (botten av bubblan). Hans kropp känns inte så tydligt, även om det verkar som att det går någonstans djupt in, under den rätta kostbågen eller - om levern förstoras - under sin kant. Ibland ökar bubblan så mycket att det känns som en liten aubergine. I det här fallet förskjuts det inte bara vid andning i levern (kranialt och caudalt), men det kan även flyttas med en palpande hand åt höger och vänster. Denna kropp skiljer sig från en förstorad njure genom att med bimanuell palpation känns det bara av den främre armen, som ligger på magen, medan den andra palmen, som ligger bakom, i ländryggen, känner inte den. Men sådana stora dimensioner av gallblåsan är sällsynta.

Ofta kan du känna bara botten av bubblan, som sticker ut från levern en till tre centimeter. Om själva levern samtidigt är förstorad, är det ofta möjligt att palpation av dess främre yta avslöjar en svag svullnad i närheten av kanten. Det verkar som att just under leverens nedre kant finns det en liten liten rund kropp, som en plommon, lyfter en ganska tunn tungliknande kant levern. Kanten i sig bildar också en liten rundad utskjutning. För att ta reda på om vi bara handlar om ojämnheten i leverområdet, eller om detta utskjutande är bildat av gallblåsans botten, är en teknik som Dr. AS lärde mig, användbar. Wolfson. Den palpiserande handens initiala läge är densamma som vid normal palpation av leverns kant (palmflata på magen, terminalfalangor av II-IV-fingrar strax under leverens kant). Nu flyttar du den tredje och fjärde fingrarna, så att "utsprånget" som intresserar oss ligger i klyftan mellan dem, och vi ber patienten att ta ett djupt andetag. Om detta utsprång är gallblåsans botten, det vill säga sfärisk formning, då när den inhaleras, när bubblan faller, kommer denna "boll" vidare att flytta fingrarna ifrån varandra. Om det bara finns en råhet i leverkantan, så kommer alla fingrarna helt enkelt att tryckas ner till bäckenet, men vi kommer inte att känna den extra spridningen av den tredje och fjärde fingrarna.

Förresten bör det påpekas att vid palpation visar sig gallblåsa ofta inte i den traditionella "gallbladspunkten", men mycket mer lateralt, till höger om den högra midklavikulära linjen. Självklart känns gallblåsan inte så ofta som leverens kant, men fortfarande mycket oftare än det verkar som läkare som inte använder tekniken för glidande palpation. Därför rekommenderar jag starkt att du inte ångrar några tiotals sekunder och letar efter gallblåsan i varje fall när vi antar att hans sjukdom är möjlig.

Gallblåsan är palpabel i flera situationer. Om blåsan är smärtsam, och om sjukdomen dessutom är akut (nyss smärta i rätt hypokondrium, feber), blir diagnosen akut cholecystit mycket sannolikt. Om blåsan är smärtfri måste du tänka på gallblåsans kroniska hydropsy och det finns två helt olika alternativ.

En förstorad, smärtfri gallblåsa utan gulsot indikerar en gammal blockering (med sten) i blåsans hals eller cystisk kanal (ductus cysticus). I detta fall fortsätter gallan från levern att strömma in i duodenum, som förväntat, längs den vanliga gallkanalen (ductus choledochus) som omger gallblåsan och gulsot förekommer inte.

Om vi ​​finner en smärtfri förstorad gallblåsa mot bakgrund av gulsot, innebär det att den gemensamma gallgången är stängd. Denna situation orsakas oftast av en tumör i bukspottkörteln (Courvoisier symptom). Förresten, om du misstänker bukspottkörtelcancer, är det bra att fonendoskopet fästs i bukväggen i epigastriet i mittlinjen ungefär vid näsan av bukspottkörteln. Faktum är att ibland en cancerous tumör pressar en stor artär som tränger igenom den längsgående bukspottkörteln, och sedan under systol hörs stenotiskt kärlbuller. Om ett sådant brus upptäcks uppstår frågan, var bildas den - i den sklerotiska abdominala aortan eller är det verkligen i bukspottskörteln, som komprimeras av en tumör? För att ta reda på, flytta huvudet på phonendoskopet till vänster om medianen. Om bruset orsakas av pankreatisk artärstens stenos kommer den att sprida sig längs dess kurs, det vill säga till vänster. Om bruset inträffar i aortan, kommer det bara att spridas längs medianen, det vill säga längs aortan, och vi kommer inte höra det till höger och vänster om aortan. Jag har träffat detta fenomen flera gånger i min egen praxis.

Sammanfattningsvis, en annan kommentar. Alla diagnostiska manipuleringar som utförs av den behandlande läkaren med egna händer ger inte bara viktig information till honom. Dessutom bidrar varje sådan manipulation till upprättandet av sympati och förtroende mellan patienten och läkaren. Hennes innehav övertygar patienten bättre än något diplom som hänger på kontorsväggen, som framför honom inte är tjänsteman i en vit päls, utan en riktig läkare; i det ögonblicket känner han bokstavligen med sin hud att han har fallit i varma, skickliga och snälla händer...

Förresten vill jag bara varna för palpation för arten i hopp om att patienten fortfarande inte förstår detta. Observation och intelligens hos våra patienter är ibland helt enkelt fantastiskt. Här är ett minnesvärt exempel från tiden för mina studier i klinisk praktik.

När Boris Evgenievich Votchal närmade sig en kardiologisk patient som jag övervakade under min professorialtur. Han lyssnade uppmärksamt på sitt hjärta och var på väg att gå till nästa patient, men jag sa till honom: "B.E., hennes lever är förstorad." Professorn lade sin hand i magen, gjorde flera palpationsrörelser och sade imponerande: "Ja, levern är förstorad." Jag såg att han inte palperade levern, men jag förstod att professorn var trött i slutet av arbetsdagen, och frågan om levern utvidgades spelade ingen roll i det här fallet. Jag ville bara att professorn skulle kontrollera min palpationsdata, för att han visste mycket om palpation. Så det orsakade mig bara en liten ånger. Men efter en omväg kallade patienten mig till henne och viskade i besvikelse: "N.A., och professorn testade inte min lever." Faktum är att patienterna känner sig väldigt tydliga när leverns kant glider över doktorns fingrar. Jag blev fruktansvärt skämd över hela vår medicin...

Använda material från min bok "Diagnos utan testning och läkning utan droger", M. 2014

Palpation av gallblåsan: mål, grundläggande metoder och tekniker, normer

Gallblåsan, lokaliserad i nedre delen av leverns högra löv, är liten (upp till 14 cm i längd och 5 cm i bredd) och har en mjuk konsistens. Talar från under levern inte mer än en centimeter, hos friska människor är det praktiskt taget inte detekterbart. Dess tillgänglighet av palpation är alltid ett tecken på patologi.

De faktorer som bidrar till den patologiska komprimeringen av gallbladderväggarna är oftast kroniska inflammatoriska processer (till exempel cholecystit), tumörer eller de flera vidhäftningar som omger det som uppstår efter lidande pericholecystit (inflammation i det här orgelets serösa membran).

Palpation av en onaturligt förstorad gallbladder är oftast möjlig hos patienter som lider av:

  • vattusot;
  • dess tumörskada (cancer);
  • bukspottskörtelcancer
  • gallsten sjukdom (åtföljd av bildandet av flera stenar i gallblåsan och blockering av gallgångarna);
  • empyema (purulent inflammation, åtföljd av ackumulering av purulent innehåll i gallblåsans hålighet, framkallad av bakteriell infektion).

En specialist som utövar gallblåsans palpation känner den under leverens nedre yta, utåt från den laterala (laterala) kanten av rectus abdominis-muskeln (höger) ungefär vid skärningspunkten för den horisontella linjen som löper i nivån av det nio par revbenen, med den rätta mittklavikulära linjen projicerad på främre bukväggen.

Inspektionsuppdrag

Den patologiskt förändrade gallblåsa är palpabel i form av en ganska tät bildning av en päronformad eller ovoid form på leverytan, men palpation av detta organ är också nödvändigt i fall där det inte är palpabelt, men det finns vissa palpationstegn (representerade för det första genom svår smärta) vilket indikerar förekomsten av förändringar i den.

Till exempel bekräftar närvaron av det så kallade Ortner-symtomet (som kännetecknas av att smärtan uppträder vid det ögonblick som ljuskanten slår ut på kanten av costalbågen vid gallblåsans placering) det faktum att den är inflammatorisk skada.

I sådana fall upptäcks symtomen på Zakharyin (som utmärks av utseendet av skarp smärta som följer med att knacka i gallbladderområdet) och Obraztsova-Murphy som regel detekteras.

För manifestationen av sistnämnda, sätter den specialist som utför palpation långsamt och kraftigt ner armen i det högra hypokondriumområdet (manipulation utförs i ögonblicket av utandning), frågar patienten att ta ett djupt andetag; samtidigt har patienten smärta eller ökar dramatiskt.

Palpation av gallblåsan låter dig identifiera ett antal smärtsamma punkter (som indikerar förekomsten av patologer i detta organ och gallvägar), som presenteras:

  • Epigastriska området.
  • Poenget på gallblåsan, lokaliserad i stället för fixering av laterala kanten av rektus abdominis-muskeln till costalbäcken i costalbågen.
  • Choledokopankreatisk zon, belägen fem centimeter till höger om naveln.
  • Poängen i den nerverna av den cervicala plexusen, som ligger mellan benen i sternocleidomastoidmuskeln (när du trycker på den här punkten finns det smärta under nyckelbenet, i axeln, i vissa fall i rätt hypokondrium). Detta fenomen kallas termen "phrenicus symptom".
  • Akromialnaya (de flesta betjänar i riktning mot den laterala ytan av acromionprocessen i scapulaen) punkten ligger på höger axel.
  • Bladpunkt, lokaliserad nära det nedre hörnet av höger axelblad.
  • Punkter VIII, IX, X kotor.

Sårhet observeras ofta med tryck, som utförs på höger sida av X-XII-ryggkotorna. Att knacka på kanten av handflatan eller trycka något till höger om IX-XI-ryggkotorets ryggkotor ger samma effekt.

Hur man palpaterar gallblåsan?

Med tanke på de anatomiska egenskaperna hos lokaliseringen av gallblåsan, utförs dess palpation med samma metoder som palpation av levern.

Erfaren specialister för detta använder ofta en mycket enkel och bekväm metod, som utan att beskrivas i någon lärobok, ger ibland ännu mer information än den klassiska palpation som utförs i patientens position.

  • Detta är en palpation av gallblåsan hos en patient som har satt sittande. Patienten sitter på en stol eller en hård soffa och bad honom att luta sig framåt lutande händerna på kanterna. Denna position hjälper till att slappna av i bukmusklerna. Under studien kan kroppens lutningsvinkel förändras, och andningsrörelserna ska utföras av magen.

Läkaren placerar sin högra handflata vid ytterkanten av de raka (högra) bukmusklerna vinkelrätt mot den främre bukväggen. Med varje patients utandning (för två eller tre andningscykler) kommer doktorns fingrar, som inte ändrar sin position, att sjunka inuti hypokondrium till dess mycket bakre vägg.

Så snart detta händer är patienten instruerad att ta en mycket djup och långsam andning. På grund av detta sätter levern ner, lägger bottenytan på forskarens handflata, vilket ger honom ett utmärkt tillfälle för palpation.

Liten böjning av fingrarna, specialisten utför en glidrörelse från leverens kant till costal archen, mottar information om leverens elasticitet, känsligheten och arten av dess kant och nedre del. Genom att ständigt flytta armen får läkaren en ganska fullständig bild av tillståndet på nästan hela leverans underdel och dess kant.

Vid leverpalpation vid kanten av rectus abdominis-muskeln är det ibland möjligt att prova gallblåsan eller för att upptäcka närvaron av lokal smärta. Oftast sker detta hos ägarna av en försvagad bukvägg eller en förstorad gallbladder. Den klassiska metoden för palpation ger en sådan möjlighet mycket mindre ofta.

En annan nackdel med den klassiska metoden för palpation är det faktum att fingrarna hos den specialist som utför den, rör det bara med testorganet med de allra bästa spetsarna i ändfalangerna, och endast de främsta delarna av levern är tillgängliga för undersökning.

Palpation, som utförs i sittande läge, gör det möjligt för levern och gallblåsa att känna hela ytan av terminal phalanges, utrustad med den största känsligheten. Dessutom är området för de studerade organen mycket större.

Med hjälp av denna teknik är det ofta möjligt att differentiera orsaken till smärta som uppstår i rätt hypokondrium, oavsett om det orsakas av gallblåsans eller leversjukdomar eller genom samtidig skada på dessa organ eller duodenala patologier.

  • Det finns en annan metod för palpation av gallblåsan. För att utföra en palpatorisk undersökning av detta organ placerar doktorn sin vänstra handflata på patientens kostbåg så att den främre falanxen i tummen ligger över lokaliseringen av gallblåsan och de återstående fingrarna ligger på bröstets yta. Under inandningen ska forskarens tumme känna gallbladsområdet, göra flerdirektiva glidrörelser och konsekvent sjunka in i hypokondrium.

För diagnos av patologiska processer i gallblåsan har ett antal palpationstekniker utvecklats, vars användning provar patienten att uppleva smärta:

  • Obraztsova-Murphy och Kera använder penetrerande palpation för att identifiera symptom.
  • För att försäkra sig om att Grekov-Ortner-symtom är närvarande, hjälper avtagningen av ulnaren (vid sidan av lillfingret) sidan av handflatan på höger sida av costalbågen.
  • Det är möjligt att avslöja phrenicus symptom genom att trycka med pekfingret till en punkt som ligger mellan benen på den högra sternocleidomastoid muskeln.

En närmare beskrivning av ovanstående tekniker ges i nästa avsnitt i denna artikel.

Video om palpation av levern och gallblåsan:

Bestämning av patologiska symptom

Sällan, palpation, som inte har lett till detektionen av gallblåsan, hjälper till att avslöja närvaron av allvarlig smärta och signifikant muskelspänning i dess gallblåsare.

Till exempel kan en väl uttalad muskelspänning i området av gallbladderprojektionen indikera att den inflammatoriska processen har spridit sig till bukhinnan.

Det är uppenbart att de mest karakteristiska ställena med smärta ligger i lokaliseringen av gallblåsan och i den så kallade Chauffard-triangeln - ett område som är avgränsat av det horisontella hållet sex centimeter ovanför naveln, kroppens medianlinje och raklinjen upprättad och till höger om naveln (i en vinkel på femtiofem grader).

Vilka är symtomen vid tidpunkten för att utföra palpation kommer att indikera närvaron av en inflammatorisk process? Först och främst presenteras dessa smärtsamma manifestationer:

  • Symptom Lepene, som kännetecknas av förekomst eller förvärring av smärta när den träffades med en handkant i regionen med rätt hypokondrium vid tidpunkten för djupt andetag jämfört med smärtan som upplevdes vid utandning.
  • Symptomen på Murphy, som består i att avbryta andning i nivå med att göra djupt andetag som ett resultat av förekomsten av akut smärta i buken, lokaliserad under tummen hos läkaren som utför palpation. Borsten i hans högra hand bör placeras så att tummen ligger under kostbågen, ungefär vid lokaliseringen av gallblåsan och de andra fingrarna ligger längs sin ytterkant. En variation av Murphy-symptom observeras vid palpation, utförd i förhållande till patienten i sittande läge (forskaren måste stå bakom patienten, placera fingrarna i sin högra hand på gallbladsområdet). I det här fallet, palpation, som provar förekomsten av akut smärta, avbryter patientens andetag när det blir djupt andetag. Vissa patienter kan uppleva spontan smärtökning i gallbladderområdet under inspirationsfasen.
  • Symptom på Lidsky, som förekommer mot bakgrund av kronisk cholecystit och manifesteras av flabbarhet och muskelatrofi i rätt hypokondriumregion.
  • Symptomen på Boas, vilket är ett symptom på akut cholecystit och kännetecknas av smärta som ett resultat av tryck i området för XII-bröstkotan, producerad med vävnadsförskjutning och en liten (fyra till fem centimeter) injektion till höger.
  • Symptom på Kera och Lepene, som ger sig medveten om ökad känslighet för smärta under utförandet av den klassiska palpationen av gallblåsan under inspirationsfasen.
  • Skvirsky symptom, som indikerar förekomst av cholecystit och manifesteras av förekomsten av smärta vid palpation eller mild slagverk, utförs av palmens kant precis till höger om ryggkotan vid nivån av IX-XI ryggkotor (bröstkorg).
  • Symptom Myussi-Georgievsky (även termen "phrenicus symptom"), observerad hos patienter med lever och gallblödersjukdomar. Denna patologi kännetecknas av utseende av akut smärta i det ögonblick då läkarens fingrar trycker på den punkt som ligger mellan benen på sternocleidomasculaus (höger), som ligger vid nyckelbenets övre kant. Hög smärta känslighet på grund av det faktum att i detta område går frenic nerv, irriterad med sjukdomarna i de ovan nämnda organen.
  • Symptom Ortner-Grekov, som indikerar förekomsten av inflammation som uppstår i gallblåsan och kännetecknas av smärta vid tappning av borsten på den nedre ytan av den högra kostbågen.

Normer och patologier

Det är ganska svårt att palpera en hälsosam gallblåsa, medan detekteringen av ett patologiskt förstorat eller förändrat organ inte ger några speciella problem.

Patologin hos detta organ manifesteras genom palpation av dess ökning, som härrör från multiplikationen av dess innehåll, representerad av:

  • Närvaron av stenar;
  • ökande mängd galla;
  • ackumulering av inflammatorisk vätska med en purulent eller serös karaktär.

Konsistensen, volymen och naturen hos ytan som är involverad i gallbladderens patologiska process beror på dess innehåll och väggens tillstånd:

  • Om den gemensamma gallgången blockerades av en sten, blir gallblåsan ganska sällan signifikant i storlek, eftersom väggens töjbarhet begränsas av den långsamma och långvariga inflammatoriska processen som oundvikligen uppträder. Efter att ha blivit mycket tät och klumpig blir kroppens väggar ömma. Liknande symptom är karakteristiska i närvaro av stenar eller i dess tumörskada.
  • Om obstruktionen (ocklusion) hos den gemensamma gallkanalen uppstod på grund av tumörets fel har patienten en gallblåsning på grund av gallflödet. I detta fall indikerar palpation av det drabbade organet att det har förvärvat utseendet av en päronformad säck med en elastisk konsistens. Detta fenomen kallas ett symptom på Courvoisier-Terier.
  • Nästan alla patienter med palpation av gallblåsan har ganska stor smärta, som utstrålar till området av höger scapula och höger axel. Undantagen är fall av kompression av huvud gallkanalen genom en tumör neoplasma i bukspottkörteln huvudet. I dessa fall uppfattar organs undersökning utseendet på en nästan smärtfri och ofta spänd päronformad kropp med en elastisk och jämn struktur som växlar när man gör andningsrörelser. En annan karakteristisk manifestation av tumör i bukspottkörteln är närvaron av beständig obstruktiv gulsot, vilket leder till att urin och hud hos patienten förvärvar en gul färg med en grön nyans.

Hur man utför palpation av gallblåsan

Kära läsare, till läkarnas förfogande finns det flera sätt att diagnostisera gallblåsans tillstånd, och det första som läkaren kommer att göra under undersökningen är att palpera gallblåsan. Ett hälsosamt organ är svårt att känna. Därför används denna diagnostiska metod för sjukdomar i gallsystemet, när det finns klagomål på smärta under höger rib, hudens hud, illamående och andra symtom på gallstenssjukdomar och inflammation i kanalerna.

Läkaren utför palpation av levern och gallblåsan, eftersom dessa organ är anatomiskt anslutna och det är svårt att prova en, även för en erfaren specialist.

Metoden för informativitet är mycket sämre än ultraljudsdiagnostik, men det ger allmän information om tillståndet i gallvägarna och mag-tarmkanalen.

Mål av gallpalpation

Vanligtvis bör palpation av gallblåsan inte orsaka smärta. Bestäm gränsen för en hälsosam kropp är nästan omöjlig. Gallblåsan ligger under den nedre delen av leverns höga löv, dess längd är upp till 14 cm och dess bredd är bara 4-5 cm. Men under inflammatoriska processer, med stenbildning, tumörer och andra patologiska förhållanden ökar organs storlek, dess textur förändras - det blir mer tät och spänd.

Dessutom finns det vissa symtom och pekar på att palpation av gallblåsan kan misstänks för förekomsten av patologi. Men metoden används endast av specialister. Oberoende palpation kan provocera komplikationer och ännu större intensifiering av inflammatoriska processer i gallblåsan och kanalen.

Användning av palpation av gallblåsan kan misstänkas för följande sjukdomar:

  • gallsten sjukdom;
  • kolangit (inflammation i kanalerna);
  • godartade och ondartade neoplasmer i levern, gallblåsan, bukspottkörteln;
  • blåsemyama (purulent inflammation);
  • dropsy gall.

Ovanstående sjukdomar åtföljs av inflammation, förändringar i strukturen och kroppens storlek. Palpation av gallblåsan i ett sådant tillstånd kan upptäcka förändringar som är karakteristiska för vissa patologier. Detta ger ytterligare information om tillståndet i gallsystemet och låter dig välja mer informativa diagnostiska metoder.

Indikationer för gallpalpation

Palpation av gallblåsan utförs av en gastroenterolog eller terapeut i närvaro av följande klagomål:

  • några smärtsamma känslor i rätt hypokondrium, epigastrium och tarmar;
  • illamående och kräkningar
  • yellowness av huden och slemhinnorna;
  • uppblåsthet;
  • paroxysmal smärta i rätt hypokondrium efter intag av feta livsmedel, stekt mat och alkohol;
  • bitter smak i munnen.

Sådana symtom gör det möjligt att misstänka förekomsten av vanliga sjukdomar i gallblåsan och levern. Under palpation kan du bara se grova kränkningar i organens storlek, form och konsistens. För att klargöra diagnosen behöver det nödvändigtvis ultraljud.

Teknik av

Det finns flera tekniker för palpation av gallblåsan. Läkaren väljer den som passar patienten och hans nuvarande hälsotillstånd. Palpation av levern och gallblåsan kan vara både i sittande läge och ligga ner.

Klassisk palpationsmetod

Patienten erbjuds att sitta ner på en stol eller soffa, lutar sig lite framåt. Läkaren lägger sin hand i ytterkanten av rektom abdominis-muskeln, som ligger på höger sida. Vid inandning går specialistens fingrar in i hypokondrium. Läkaren ber patienten att andas långsamt och djupt, och andas sedan långsamt ut. Vid utgången blir levern tillgänglig för palpation. Läkaren undersöker dess konsistens, storlek, kondition och botten. Med svaghet i bukväggen och en signifikant ökning av gallblåsan tillåter den klassiska metoden att sondra detta organ. Men den uttalade muskelramen stör palpation.

För mer informativ palpationsprovning utförd med tummen. Läkaren lägger den på gallblåsans projiceringsområde och ger glidande rörelser under andningen. När du andas in kan du känna av gallblåsans kant, och när nedsänkt i hypokondriumet kan du utvärdera organets konsistens och storlek.

Palpation ligger

Patienten blir ombedd att ligga ner på soffan. Läkaren provar gallblåsan med tummen. Palpation utförs vid inandning när levern och gallblåsa naturligt stiger och specialisten kan tränga djupare under kostkompistern för att studera organens tillstånd.

Diagnosen är uninformativ för markerad muskelram i bukväggsområdet, övervikt och svår uppblåsthet. Palpation utförs på tom mage eller 2-3 timmar efter att ha ätit.

Smärta punkter

Under galpblåsans palpation sätter läkaren tryck på speciella diagnostiska punkter som kan prata om problem i gallsystemet och i mag-tarmkanalen. Ömhet i vissa områden indikerar hur inflammationsprocessen går och en förändring av organs form, konsistens och storlek indikerar förekomst av patologiska strukturer eller stenar.

De viktigaste punkterna i smärta ligger i den epigastriska regionen och rätt hypokondrium. Genom att titta igenom dessa zoner kan du upptäcka följande karakteristiska symptom:

  • Lepene - Ökad smärta i det ögonblick då läkaren inandning något träffar palmen av den nedre delen av revbenen till höger;
  • Obraztsova-Murphy - förekomst av smärtsyndrom när en specialists fingrar är nedsänkt under rätt hypokondrium;
  • Skvirsky - ökad smärta vid palpation vid nivån av IX-XI bröstkörteln;
  • Boas - svår smärta när palpaterar regionen av XII-bröstkotan, vilket oftast indikerar utvecklingen av akut kolecystit
  • Mussi-Georgievsky - Förekomsten av akut skjutsmärta när du trycker på punkten, som ligger i överkanten av nyckelbenet, vilket indikerar utvecklingen av sjukdomar i levern och gallblåsan infektionsinflammatorisk eller neoplastisk;
  • Lida - under palpation av gallblåsan upptäcker en specialist en karakteristisk muskelatrofi i rätt hypokondrium, vilket indikerar den kroniska inflammatoriska processens gång.

Varje specialist har sin egen algoritm för gallbladderpalpation. En professionell kan använda olika tekniker, inklusive att knacka på sidan av handen, trängande palpation, studera organens konturer med tummen. Den erhållna informationen räcker inte för en noggrann diagnos, men det är nödvändigt vid det preliminära skedet av undersökning och undersökning när en specialist undersöker historien och gör en preliminär diagnos.

Uppenbara överträdelser

Under gallens palpation kan följande störningar detekteras:

  • en ökning av lever och gallblåsans storlek
  • smärreaktion vid tidpunkten för tryck på vissa punkter;
  • ackumulering av vätska och pus inuti orgeln;
  • förändring av bubbelformen;
  • Förekomsten av neoplasmer, ett stort antal stenar.

På grund av kroniska sjukdomar i gallsystemet stör störningen av gallan, en inflammatorisk reaktion uppstår. Detta leder till en ökning av gallblåsan. Upptäckande av sådana abnormiteter under palpation kan läkaren misstänka närvaron av stenar, droppe, tumörer. I närvaro av en tumör tar blåsan en oregelbunden form, har en tät struktur och klumpiga väggar.

Särskild uppmärksamhet specialist ger smärta på palpation av gall. Det förekommer på bakgrunden av överbeläggning av väggarna på grund av gallstagnation, akut och kronisk inflammatorisk process, tillväxten av godartade och maligna tumörer.

Smärtsamma tricks

För att diagnostisera lever och gallblåsersjukdomar använder experter flera tekniker som orsakar en karakteristisk smärtreaktion. Genom det kan du förstå vilka problem patienten har med gallblåsan.

Smärta symptom kera

Läkaren lägger händerna på patientens buk så att spetsarna på 2 och 3 fingrar ligger vid skärningspunkten mellan den yttre kanten av rektusmuskeln och den högra kostbågen. Medan inandningen rör sig doktorn fingrarna under rätt hypokondrium. Vid smärta diagnostiseras ett positivt symptom på Kera.

Smärt symptom Obraztsova-Murphy

För att bestämma Obraztsova-Murphys symptom måste du lägga handen i rectus abdominis, så att tummen ligger vid skärningspunkten mellan den yttre kanten av rektusen och costalbuken till höger. Denna punkt kallas gallbladderpunkten. Vid ständig andning fortsätter doktorn tummen några centimeter under höger ribb. Då måste patienten ta ett långsamt djupt andetag, under vilket gallblåsan vilar mot fingret. Utseendet av smärta vid detta ögonblick indikerar närvaron av ett positivt symptom Obraztsova-Murphy.

Smärtsamt symptom Grekov-Ortner

Definitionen av symptom på Grekov-Ortner används också för att diagnostisera befintliga sjukdomar i gallblåsan. I ett friskt tillstånd är smärtan vid användning av dessa tekniker frånvarande. För att bestämma symptom på Grekov-Ortner är det nödvändigt att utföra rörelser längs kullarna. Smärta syns på höger sida av gallstenar.

Smärta Symptom Definitioner

För att identifiera symtomen hos Musse med palpation av gallblåsan är det nödvändigt att hålla trycket med pekfingret vid punkter ovanför nyckelbenet, och sedan mellan benen på cive-musklerna. Utseendet av smärta gör det möjligt att misstänka kränkningar av gallblåsan.

Vi erbjuder att se videon om palpation av gallblåsan och andra organ i mag-tarmkanalen, användningen av olika tekniker och punkter som används av experter under undersökningen.