Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

Under kirurgisk behandling av kronisk pankreatit naturen hos den patologiska processen i pankreas och intilliggande organ som specificeras via intraoperativ ultraljud virzungografii genom punktering genom vävnaden körteln kanalen eller kanalkanyle stubbe, pancreatocholangiography under kanyle papillär, intraoperativ cholecystocholangiography.

Alla alternativ för den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit delas in i:

  • 1) pankreatisk kirurgi;
  • 2) interventioner på det autonoma nervsystemet
  • 3) ingrepp i gallvägarna;
  • 4) ingrepp på mag och tolvfingertarmen.
    Operationer i bukspottkörteln utförs vid ocklusion och förminskning av huvudutloppskanalen, virzungolithiasis, misstänkt bukspottskörtelcancer, markerade fiberskleriska skador i bukspottkörteln, kronisk pankreatit i kombination med pseudocyter, förkalkning. Operationerna i denna grupp innefattar resektion kirurgiska ingrepp, operationer av internt dränering av bukspottkörtelns duksystem och dess ocklusion.

Bröstkirurgiska resektionsoperationer vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit inkluderar: vänstersidig kaudal resektion, subtotal resektion, pankreatoduodenal resektion och total duodenopanreathektomi.

Volymen av pankreatisk resektion i kronisk pankreatit beror på förekomsten av den ocklusala-stenotiska processen.

Med nederlaget av endast den distala bukspottkörteln och patenen hos den återstående delen av kanalen under kirurgisk behandling av kronisk pankreatit utförs vänstersidig kaudal resektion (operationen kombineras med splenektomi). Om den inflammatoriska degenerativa processen åtföljs av ocklusion (stenos) av den proximala delen av virzungkanalen kompletteras resektionen med driften av det inre avloppet i duksystemet. Skelett i svans, kropp och del av bukspottskörteln fungerar som en indikation på subtotal resektion vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit. Under denna operation avlägsnas mjälten, svansen, kroppen och det mesta av bukspottskörteln, tillsammans med den krokade processen, i ett block. Endast ett litet område av körtelvävnad kvarstår, direkt intill den mediala väggen av den nedåtgående delen av duodenum. Vid behandling av patienter med kronisk pankreatit med allvarliga morfologiska förändringar, främst i bukspottskörteln, med involvering i den patologiska processen av den gemensamma gallkanalen och duodenum används pancreatoduodenal resektion. En av de ytterligare argumenten för att utföra denna operation är bevarande av funktionen hos bukspottkörtelns insulära apparat. Total duodenopanreathektomi används hos patienter med kronisk diffus pankreatit, huvudsakligen som en upprepad operation.

Operationer interna dränerings duktal systemet i bukspottkörteln i kirurgisk behandling av kronisk pankreatit reducerat utflöde av pankreatisk sekretion in i tunntarmen. Av denna grupp av kirurgi Pestov-1 de vanligaste operationer, 2-Pestov, Duval, plast och dissekera mynning huvudsakliga pankreatiska gången.

Operationer av Pestov-1 och Duval avser operationer av caudal pankreatojejunostomi. De används vid behandling av patienter med irreversibla förändringar i distal körtel, i kombination med en diffus expansion av virzungkanalen i den del av körteln som återstår efter resektion i avsaknad av flera strängningar hela tiden.

Under operationen av Pestov-1 under den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit reseras svansen i bukspottkörteln initialt. Samtidigt avlägsnas mjälten. Sedan skärs den främre väggen av virzungkanalen längs med den bukspottskörtelvävnad som ligger ovanför den till den oförändrade delen av kanalen. Jejans Roux-isolerade slinga hålls bakom nacken. En anastomos bildas av dubbelrad suturer mellan tarmarna och klumpen i körteln invaginerade i tunnan i tunntarmen till nivån på den obehandlade delen av kanalen. Såsom används anastomoser anastomoser utföringsform av "end-to-end-pankreas tunntarm" -typ och "slutet av bukspottkörteln i tunntarmen sidan".

Under operationen gör Duval resektion av distal pankreas och splenektomi. Stubbe pankreatisk anastomos med en ögla av tunntarmen, Roux av av terminolateralnogo pankreatoeyunoanastomoza.

Longitudinal pankreatojunostomi enligt Pestov-2 används vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit med en total lesion av huvudpankreatisk kanal (flera zoner av smalning av kanalen, alternativt med expansion) i händelse av omöjlighet att utföra resektionskirurgi.

Kärnan i operationen är bildandet av en fistel mellan den longitudinellt dissekerade virzungkanalen och den isolerade långa (omkring 30 cm) slingan av jejunumen, avstängd genom den U-formade anastomosen längs Roux. Operation modifiering är användningen av jejunum-slingan med en intestinal anastomos enligt Brown och blinkning av den afferenta slingan.

Dissektion av öppningen i bukspottskörteln och virzungoplasty vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit kan både komplettera resektionsoperationer och operationer som dränerar duksystemet i bukspottkörteln eller utförs i isolering. De används för att återställa det störda utflödet av bukspottskörtelnsekretion hos patienter med förträngning eller ocklusion i den proximala delen av virzungkanalen. Vid överträdelse av patensen hos endast den huvudsakliga duodenala papillen, vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit, utförs endoskopisk papillosfinerotomi eller transduodenal papillosfinerotomi (plast). Hos patienter med förminskning eller utplåning av munnen av huvudpankreatisk kanal återställs dess patency under endoskopisk eller transduodenal dissektion av ampulla och egen sfinkter i huvudpankreatisk kanal (Y-formad sphincterotomi).

Ocklusion (fyllning, obstruktion) av duksystemet i bukspottkörteln vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit uppnås genom införande av fyllnadsmaterial i den (pancreasil, akryllim, CL-3 lim etc.) i kombination med antibiotika. Det kan vara endoskopiskt eller intraoperativt, transplantation (ett fyllnadsämne injiceras efter punktering av körtelvävnaden) och transduodenal (ett fyllnadsämne injiceras genom virvelkanalens mun), retrograd och antegrad (beroende på inriktningsriktningen för påfyllningsämnet). Införandet av ocklusiva substanser orsakar atrofi och skleros av kärnans exokrina parenkym, vilket bidrar till snabb lindring av smärta. Atrofiska processer i bukspottkörteln börjar från 7-30: e dagen i den postoperativa perioden och avslutas vid 40-90: e dagen. Nackdelarna med metoden innefattar den möjliga förvärringen av den inflammatoriska processen i bukspottkörteln upp till pankreatisk nekros i den tidiga postoperativa perioden. I senare perioder kan yttre och inre utsöndring av körteln (diabetes mellitus) ofta utvecklas. Brottet mot bukspottkörtelns exokrina funktion är delvis arresterad av ett antal kompensations-adaptiva förändringar i funktionella tillstånd hos andra organ i mag-tarmkanalen: en 30-60% ökning av enzymaktivitet i mitten och underdelen av tunntarmen, en signifikant ökning av magsaftens och dess surhet, proteolytisk aktivitet, trypsinliknande verkan av magsekretioner etc.

Operationer på det autonoma nervsystemet vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit utförs hos patienter med svårt smärtssyndrom. De syftar till att korsa vägar för smärtimpulser. De grundläggande operationerna i denna grupp är en vänster splanhnikektomiya kombinerad med resektion av vänster HALVMÅNFORMIG oden (steg mamma-Ki) bilateralt hilar splanhnikektomiya och sympatektomi postganglionära neurotomy (Ioshioka drift - Wakabayashi), marginell neurotomy (drift Napalkova - Trunina - Krutikova) periarterial neurotomy munnar Vanliga lever- och miltartärer, vagotomi.

Mamma-Gi-kirurgin avbryter nervfibrer från svansen och delvis från bukspottkörteln. Operationen utförs från extraperitoneala (Hess) och laparotomiska (Shalimov) accessor. I det första fallet görs en ländskärning med resektion av XII-ribben. Efter förskjutningen av njurens övre pol, blir de stora och små inre nerverna tillgängliga för manipulation, som korsar membranens ben i tvärriktningen. Dra upp nerverna, exponera lunate noden, ligger på aortan. Vid operationen av Malle-Guy exponeras den vänstra kanten av celiac-stammen från laparotomåtkomsten, och i hörnet mellan den och aortan finns den vänstra halvmånen i celiac plexus, de stora och små inre nerverna.

Vid kronisk pankreatit med hypotoni hos Oddi-sfinkteren, bör Malle-Gi-funktionen kompletteras med högsidig splanchnectectomy, eftersom korsningen av de inre nerverna ökar tonen i sfinkteren hos BDS och ökar trycket i gallret.

Bilateral thorax splanchnicectomy och sympathectomy (Sadar och Hardy) har föreslagits för behandling av patienter med kronisk pankreatit med persistent smärtssyndrom. Operationen utförs i händelse av effektiviteten hos den paravertebrala blockaden med novokain hos de inre nerverna. Den sympatiska kedjan exponeras från en längsgående sektion av ryggens mjuka vävnader, 10-12 cm lång och 7-8 cm från mittlinjen. Mitten av skäret passerar XI-kanten. XI-ribban reses för 8-10 cm utan att öppna pleurhålan. Därefter finns en sympatisk kedja, som dissekeras från IX till XII av de sympatiska ganglierna, som passerar tarmens nerver.

För närvarande har en metod för att utföra bilateral brottsplanknikektomi och sympathektomi med hjälp av en videotracopisk teknik för kirurgisk behandling av kronisk pankreatit utvecklats.

Trots förekomsten av en positiv effekt hos 78-85% av patienterna med kirurgisk behandling av kronisk pankreatit är operationen på de vegetativa systemets preganglioniska uppdelningar liksom på de sympatiska noderna inte utan nackdelar. Dessa inkluderar en kränkning av innervation av andra organ i bukhålan, vilket leder till att det inte finns smärta i bukkatastrofen. Det föredragna alternativet för operationer på det autonoma nervsystemet för kirurgisk behandling av kronisk pankreatit är korsningen av postganglioniska nervstammar - driften av Yoshioka - Vakabayashi.

Postganglioniska nervfibrer härstammar från nervplexet som bildas av nervfibrerna i höger och vänster semilunar noder, såväl som aortic plexus. De innervate huvudet och delvis kroppen i bukspottkörteln, penetrerar in i den mediala kanten av den krokade processen. Under operationen av Yoshioka-Vakabayashi förstörs den första delen av denna plexus, som kommer från den högra halvmånenoden. Det blir tillgängligt efter mobilisering av duodenum av Kocher och upptäckten av en nod i hörnet mellan de sämre och vänstra renala venerna. Därefter dissekeras den andra delen av fibrerna som går till bukspottkörteln från den överlägsna mesenteriska artären.

Den största kliniska effekten av operationen Yoshioka-Vakabayashi observeras hos patienter med kronisk pankreatit med lokaliseringen av den patologiska processen i bukspottskörteln. Postganglionisk neurotomi kan emellertid vara komplicerad av tarmpares, diarré. Dessa nackdelar saknar marginal neurotomi i bukspottkörteln (operation Napalkova - Trunin - Krutikova). Genomförandet av detta kirurgiska ingrepp åtföljs av skärningspunkten mellan både afferenta och efferenta sympatiska och parasympatiska fibrer längs bukspetsen. För att göra detta, dissekera parietal peritoneum längs övre kanten av bukspottkörteln och exponera celiac arteriell stammen och dess grenar. En 1% lösning av novokain med alkohol injiceras i cymiacal plexusens semilunarnoder. Korsa sedan nervstammarna som går från lever- och miltartärerna till övre kanten av körteln. Peritoneum skärs över de mesenteriska kärlen och dissekerade nervstammar som leder till bukspottkörteln längs den överlägsna mesenteriska artären.

En signifikant nackdel med operationen av bukspottkörtelns marginal neurotomi i den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit är den höga frekvensen av smärta-återfall. Periarteriell neurotomi hos munen hos den vanliga lever- och miltartären utförs som regel när det är omöjligt att utföra operationen av marginal neurotomi. Båda kirurgiska alternativen ligger nära klinisk effekt.

Den positiva effekten av vagotomi vid den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit beror på både en minskning av den sura enzymproducerande funktionen i magen och en minskning av tonen hos Oddi sfinkter under hans spasm. Selektiv proximal vagotomi och selektiv vagotomi används mest vid behandling av kronisk pankreatit. Selektiv vagotomi utförs av:

  • dissektion av 4-5 nervstammar som sträcker sig tvärs från stammen av vagusnajerna till det hepatoduodenala ledbandet;
  • korsningar av hepatomagamentet hela vägen från pyloriska regionen i magen till elementen i hepatoduodenal ligamentet med samtidig ligering av rätt magsår (Malle-Gu).

Operationer på gallvägarna i den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit används för samtidig kolelitias, stenos av den stora duodenalpappillen, utvecklingen av obstruktiv gulsotssyndrom. I denna patologi används kolecystektomi med koledok-dränering, biliodigestiva anastomoser, papillosinkterotomi och papillosfin-teroplasti i stor utsträckning.

Av operationerna på magen vid kirurgisk behandling av kronisk pankreatit uppträder resektion oftast för sår som tränger in i bukspottkörteln och kompliceras av sekundär pankreatit och i tolvfingertarmen i kombination med magsäckningsoperation eller gastrisk resektion etc.

I den postoperativa perioden fortsätter patienten en omfattande konservativ behandling av kronisk pankreatit.

videor:

Det är nyttigt att:

Relaterade artiklar:

  1. Orsaker och etiologi av kronisk pankreatitAlkoholism och gallsten sjukdom (

18%) är de främsta orsakerna till kronisk pankreatit (kolangiogen pankreatit).

  • Metoder för behandling av kronisk pankreatitFrågan om taktik för behandling av kronisk pankreatit löses olika, med hänsyn till kliniska data och laboratorie- och instrumentresultat.
  • Behandling av kronisk pankreatitBehandling av kronisk pankreatit kan utföras konservativt eller kirurgiskt. Konservativ behandling av kronisk pankreatit inbegriper kampen.
  • Kirurgisk behandling av akut pankreatitKirurgisk behandling av akut pankreatit är en svår och tacksam uppgift, operationen indikeras när symptom på peritonit ökar.
  • Behandling av exacerbation av kronisk pankreatitVid behandling av exacerbationer av kronisk pankreatit fokuserar man på att minska smärta, men också en betydande mängd resurser.
  • Kronisk pankreatitkirurgiKirurgi av kronisk pankreatit inbegriper oftast interventioner för kronisk ojämn smärta. Ytterligare indikationer på.
  • Kirurgi för kronisk pankreatit: indikationer på operationer och typer av operationer

    Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit indikeras med ineffektiviteten av konservativ terapi som utförs av en gastroenterolog. Enligt statistiken blir 40% av patienterna med kronisk pankreatit (CP) patienter i kirurgiska avdelningen på ett sjukhus på grund av refraktoritet mot terapeutisk behandling och komplikationer. Operativa metoder stabiliserar den patologiska processen - saktar utvecklingen av pankreatit.

    När utförs kirurgi för kronisk pankreatit?

    Utvecklingen av pankreatit och övergången av sjukdomen till en kronisk kurs är åtföljd av en kränkning av den morfologiska strukturen hos körtelens vävnader. Oftast bildade cystor, stenar, stenos huvudsakliga pankreatiska gången eller gallvägarna, en signifikant ökning i kroppsstorlek på grund av att huvudet inflammation (indurativnyy eller "CAPITA" pankreatit) när det finns kompression av de angränsande intilliggande organ:

    • duodenalsår;
    • antrum i magen;
    • gallvägarna;
    • portvenen och dess bifloder.

    I sådana fall är patienten på sjukhus i kirurgiska avdelningen, om läkemedelsbehandlingen var ineffektiv i de föregående etapperna, och patientens tillstånd är väsentligt viktat eller livshotande komplikationer uppstått. Förstöring uppenbaras:

    • ökad smärta
    • Utseendet av tecken på peritoneal irritation;
    • ökande förgiftning;
    • ökning av amylas av blod och urin.

    Kirurgisk behandling utförs enligt strikta indikationer, eftersom någon effekt på bukspottkörteln kan leda till en försämring av situationen.

    Den kroniska banan av pankreatit uppenbarar sig nästan ständigt närvarande symtom på sjukdomen på grund av inflammation och fibros hos organets vävnader.

    Kirurgisk ingrepp används ofta i sjukdoms tidiga skeden (1-5 dagar) i följande situationer:

    • om det finns tecken på peritonit
    • med svår smärtsyndrom
    • med obstruktiv gulsot
    • i närvaro av stenar i gallblåsan och kanalerna.

    I sällsynta fall utförs nödoperationer när, när CP inträffar:

    1. akut blödning i pseudocysthålan eller lumen i mag-tarmkanalen;
    2. cystbrott.

    I de flesta fall utförs kirurgisk behandling för CP på ett planerat sätt efter en noggrann diagnos.

    Det finns vissa kontraindikationer för att utföra radikala behandlingar i bukspottkörteln:

    • progressiv minskning av blodtrycket;
    • anuri (fullständig frånvaro av urin);
    • hög hyperglykemi;
    • oförmåga att återställa cirkulerande blodvolym.

    Indikationer för kirurgi

    Operationen i kronisk pankreatit visas i följande fall:

    • ildfast (motstånd) smärtsymptom i buken mot effekterna av droger;
    • indurativ pankreatit (vid en långvarig inflammatorisk process ökar spridningen av bindväv och utseende av ärr, tyngd och storlek på bukspottkörteln ökar betydligt, men dess funktioner minskar kraftigt);
    • multipel smalning (stricture) av huvudpankreatisk kanal;
    • stenos av bukspottskörtel i bukspottskörteln;
    • kompression av huvudkärlen (portal eller överlägsen mesenterisk vena);
    • långvariga pseudocyster;
    • indurativa förändringar i bukspottkörtelvävnaden som orsakar misstankar om en malign neoplasma (risken för cancer i närvaro av CP ökar med 5 gånger);
    • uttalad duodenal stenos.

    Effektiviteten av behandlingsmetoder för behandling

    Resultatet av kirurgisk ingrepp är eliminering av smärta, frisättning av kroppen från förgiftning med produkterna av inflammation och sönderfall, återställande av normal funktion av bukspottkörteln. Kirurgisk behandling är ett effektivt förebyggande av komplikationer av pankreatit: fistlar, cyster, askiter, pleurisy, olika purulenta lesioner.

    Effektiviteten av kirurgisk behandling av CP är associerad med pankreas patologi och två huvudproblem, är direkt beroende av hur du lyckas övervinna dem:

    1. Patologiska förändringar i bukspottkörtelvävnaden är svåra, utbredda och irreversibla. En framgångsrik operation bör följas av en lång, ibland livslång ersättningsbehandling och efterlevnad av en föreskriven strikt diet. Denna rekommendation är ett viktigt villkor för framgångsrik behandling, utan vilken effektiviteten av kirurgisk behandling kommer att reduceras till noll.
    2. I de flesta fall har CP en alkoholisk etiologi. Om, efter en serie dyra, komplexa kirurgiska ingrepp, stoppar inte alkoholintaget, effektiviteten av kirurgisk behandling kommer att vara kortlivad.

    Förberedelse för operation och typer av kirurgiska ingrepp

    I alla typer av pankreatit, oavsett dess etiologi och form (alkoholhaltiga, biliär, calculary, pseudotumör, psevdokistozny, indurativnyy) eller flöde (akut eller kronisk), är den viktigaste punkten i förberedelse för operation svält. Detta minskar risken för postoperativa komplikationer. Därför, före operationen, är det nödvändigt att överge någon mat, på kvällen och på morgonen görs höga rengöringsdimensioner. På operationens dag utförs premedicinering vilket underlättar införandet av patienten i anestesi. Hennes mål:

    • lugna patienten och ta bort rädslan för operationen;
    • förhindra utveckling av allergiska reaktioner
    • minska bukspottkörtelns utsöndring och mag.

    Läkemedelspremedikation

    För sedation används droger av olika grupper (lugnande medel, antipsykotika, antihistaminer, antikolinerger).

    Dessutom har patienten lider av CP i många år dramatiskt utarmad på grund av ett brott mot matsmältningen. Därför, före operationen, föreskrivs många patienter införandet av plasma, proteinlösningar, vätskor i form av saltlösning eller 5% glukoslösning. I vissa fall, enligt indikationerna, genomförs blodtransfusion eller erytrocytmassa för att öka hemoglobin, protrombinindex, proteinnivå.

    Med långvarig gulsot på grund av att gallflödet upphör i lungorna i duodenum utvecklas hypo- eller avitaminos. Detta beror på bristen på möjligheten att göra olösliga vitaminer till lösliga föreningar. Denna process sker med galls deltagande. I sådana fall föreskrivs vitaminer parenteralt och oralt.

    En viktig roll för att förbereda en planerad operation spelas av:

    • Metionin, Lipokain (ordinerad i pillerform 0,5 x 3 gånger om dagen i 10 dagar).
    • Syrepar - administreras intravenöst i 5 ml 1 gång per dag under veckan.

    Kirurgiska manipulationer

    Kirurgisk fördel för pankreatit beror på de identifierade komplikationerna och kan vara:

    • endoskopisk interventionell behandling
    • laparotomic intervention.

    Den klassiska laparotomiska arbetsmetoden används i ett sekel. Det hålls i följande fall:

    • storskalig resektion av bukspottskörtelvävnad;
    • organsvårande - vid excision av en del av ett organ
    • Kanaldränering (en av modifieringarna är borttagning av en del av bukspottkörteln med Frey-metoden).

    Den sista typen av kirurgisk behandling med hjälp av laparotomi är minst invasiv. Risken att utveckla diabetes i den postoperativa perioden är minimal och dödligheten är mindre än 2%. Men under det första året efter operation observerades återkomsten av smärtsyndrom i 85%, i 5 år kvarstår smärtan i 50% av de opererade patienterna.

    Organ drift (när den avlägsnas obetydlig angripen del av ett organ, t ex duodenum pankreatektomi huvud av Berger, resektion av bakre sektionen med bevarandet av mjälten, partiellt avlägsnande av kroppen samtidigt som mjälte) visar goda långtidsresultat - de smärtsamma symptomen försvinner i 91% av patienterna, 69% av patienterna återvänder till normal anställning.

    Omfattande operationer i bukspottkörteln - den farligaste typen av operation (pylorbesparande resektion i bukspottkörteln, total pankreathektomi). De används sällan i undantagsfall på grund av höga trauma, dödlighet och frekvens av komplikationer. Hålls

    • med misstänkt malignitet under långvarig CP, då diffus skada på bukspottkörtelvävnaden observeras;
    • med portalhypertension orsakad av kompression av mjältvenen genom en förstorad pankreas;
    • med total degeneration och cicatricial regenerering av bukspottskörtelvävnad.

    Pankreathektomi, enligt kirurger, är motiverad endast i fall av cancer i huvudet och kroppen i bukspottkörteln. Förutom den höga risken för livshotande komplikationer, tvingas patienten att ta enzymbyte och insulinbehandling för livet, vilket gör sådana operationer olämpliga för CP.

    Fem års överlevnad är 2%.

    Endoskopisk Interventionsbehandling

    Den endoskopiska metoden används för lokala komplikationer av CP:

    • pseudocysta;
    • smalning (stricture) av huvudpankreatisk kanal;
    • Närvaron av stenar i kanalen i bukspottkörteln eller gallblåsan.

    De leder till utvecklingen av bukspottkörtelhypertension och kräver endoskopiska interventionstekniker.

    Sphincterotomi är det mest efterfrågade förfarandet. I många fall åtföljs det av:

    • endoprosthetik hos bukspottkörtelns huvudkanal;
    • i närvaro av en sten - dess extraktion (lipoextraktion) eller litotripsy;
    • dränering cystor.

    När en endoprostes är etablerad, ersätts den var tredje månad. I sådana fall utförs antiinflammatorisk terapi i 12-18 månader.

    Komplikationer av denna teknik: blödning, utveckling av pankreatisk nekros, kolangit. Om det lyckas får manipuleringen äta nästa dag. På en dag kan patienten släppas ut.

    Laparoskopisk procedur

    RV laparoskopi användes tidigare endast för diagnosens syfte. Under det senaste decenniet har denna procedur varit botande. Indikationer för genomförandet:

    • pankreatisk nekros (nekroektomi);
    • cyst (dränering);
    • abscess;
    • lokal tumörbildning.

    Som en diagnostisk metod används i gulsot (för att fastställa dess etiologi), en betydande ökning av lever ascites - om det inte går att fastställa de exakta orsakerna till dessa villkor andra forskningsmetoder, ihållande organ misslyckande, refraktära till intensiv omfattande behandling i 3 dagar. Med pankreatit gör metoden det möjligt att bestämma sjukdomsfasen och omfattningen av skadorna på själva körteln och de omgivande organen.

    Det har ett antal betydande fördelar jämfört med klassisk operation. Dessa inkluderar:

    • relativ smärtlöshet;
    • låg blodförlust och risk för komplikationer;
    • en betydande minskning av rehabiliteringstiden;
    • frånvaron av ett ärr på den främre bukväggen;
    • reduktion av tarmpares efter proceduren och avsaknaden av ytterligare utveckling av klistersjukdom.

    Laparoskopi med både diagnostiska och terapeutiska ändamål utförs med preliminär premedikation och anestesi. För diagnosens syfte används den endast i fall där icke-invasiva undersökningsmetoder (ultraljud, BEP och CG, CT) har visat sig vara icke-informativa. Konstruktionsmetoden består i att göra ett litet snitt (0,5-1 cm) på den främre bukväggen för infogning av laparoskopets sond och en eller flera för hjälpkirurgiska instrument (manipulatorer). Pneumoperitonium skapas - de fyller bukhålan med koldioxid för att skapa ett arbetsutrymme. Under laparoskopets kontroll avlägsnas de nekrotiska områdena av manipulatorer, om nödvändigt utförs abdominering (eliminering av bukspottkörteln från dess anatomiska plats - retroperitonealutrymmet - i bukhålan).

    Med hjälp av ett laparoskop undersöks själva körteln, intilliggande organ, och fyllnadsboxens tillstånd utvärderas.

    Om det under laparoskopi visar sig att det är omöjligt att lösa det detekterade problemet med denna metod, utföres bukoperation på operationsbordet.

    Sjukhusvård och patientrehabilitering efter operationen

    Efter operationen överförs patienten till intensivvården. Detta är nödvändigt för patientvård och övervakning av vitala tecken, vilket ger nödåtgärder för att utveckla komplikationer. Om det allmänna tillståndet tillåter (i avsaknad av komplikationer), på den andra dagen går patienten in i den allmänna kirurgiska avdelningen, där den nödvändiga omfattande behandlingen, vården, kostnäringen fortsätter.

    Efter operationen kräver patienten medicinsk observation i 1,5-2 månader. Denna period är nödvändig för att återställa matsmältningsprocessen och början av funktionen av bukspottkörteln, om hon eller hennes del har sparats.

    Efter urladdning från sjukhuset är det nödvändigt att följa alla rekommendationer och följa behandlingsregimen. Den består av:

    • i fullständig vila;
    • på eftermiddagen tupplur
    • i en strikt diet.

    Dietmat ska vara försiktig och fraktionell, utsedd och anpassad av en läkare. Vid olika perioder av rehabilitering är kostnaden annorlunda men ligger inom bordet nummer 5 av Pevzner. Den har de allmänna näringsprinciperna: användningen av endast godkända produkter, fraktionalitet (det är ofta: 6-8 gånger om dagen, men i små portioner), användningen av varm och hackad mat, tillräcklig mängd vätska. I många fall är kosten förskriven för livet.

    2 veckor efter urladdning från sjukhuset expanderar regimen: promenader tillåts i lugn takt.

    Postoperativ behandling och patientdiet

    Ytterligare hantering av patienten i den postoperativa perioden utförs av en gastroenterolog eller terapeut. Konservativ behandling föreskrivs efter en grundlig studie av medicinsk historia, kirurgisk ingrepp, dess resultat, allmän hälsa, forskningsdata. Vid de erforderliga doserna används insulin- och ersättningsenzymterapi under strikt laboratoriekontroll, symptomatiska medicinska metoder (smärtstillande medel, läkemedel som minskar flatulens, normaliserar avföring, minskar magsekretionen).

    Den komplexa terapin innefattar:

    • diet - bord nummer 5 av Pevzner;
    • terapeutisk övning
    • andra metoder för fysioterapi behandling.

    Förutsägelse av återhämtning från operation

    Prognosen efter operationen beror på många faktorer, inklusive:

    • orsaken som ledde till kirurgisk behandling (cyst eller cancer i bukspottkörteln - en signifikant skillnad i svårighetsgraden av den primära sjukdomen);
    • omfattningen av organskador och omfattningen av operationen;
    • patientens tillstånd före radikal behandling (förekomst av andra sjukdomar);
    • Förekomsten av comorbiditeter i den postoperativa perioden (magsår eller kronisk ulcerös kolit, som orsakar funktionella störningar i bukspottkörteln, manifesteras genom dissociering av enzymsekretion - en ökning av amylasaktiviteten mot bakgrund av en minskning av trypsin och lipas).
    • Kvaliteten på de postoperativa och dispensära händelserna
    • anslutning till liv och näring.

    Eventuella överträdelser av läkarens rekommendationer om näring, stress (fysiskt och mentalt) kan förvärra tillståndet och orsaka förvärring. Vid alkoholisk pankreatit leder fortsättningen av alkoholintaget till en dramatisk livreducering på grund av upprepade återfall. Livskvaliteten efter operationen beror därför på patienten, deras överensstämmelse med alla recept och läkares recept.

    62. Indikationer för kirurgisk behandling av patienter med kronisk pankreatit.

    Indikationer för operation i bukspottkörteln är

    pankreatisk ductal stricture och

    hypertension i distala (i förhållande till stricture) av dess avdelningar,

    svåra smärtsamma former av kronisk pankreatit som inte är mottagliga för komplex drogbehandling.

    Indikationer för kirurgisk ingrepp vid kronisk pankreatit är:

    resistent mot konservativ behandling;

    stenoseringsprocesser i kanalerna i körteln;

    kronisk pankreatit, kombinerad med samtidiga sjukdomar i närliggande organ (mag, tolvfingertarm, gallvägar);

    kronisk pankreatit komplicerad av obstruktiv gulsot eller allvarlig duodenostas, fistel och cyster;

    kronisk pankreatit med misstänkt bukspottskörtelcancer.

    63. Obstruktion av utmatningssektionen i mag och tolvfingertarm i kronisk pankreatit (diagnos, behandling)

    Stenos av pylorus. Diagnos av sjukdomen utförs på grundval av följande studier:

    · Röntgenundersökning. I detta fall kan en ökning av magsstorleken, en minskning av peristaltisk aktivitet, en minskning av kanalen, en ökning av tiden för evakuering av innehållet i magen noteras;

    · Esophagogastroduodenoscopy. Det visar smärtan och deformationen av magen vid utloppet, utvidgningen av magen;

    · Undersökning av motorfunktion (med hjälp av elektrogastroenterografi metod). Denna metod ger en möjlighet att lära sig om tonen, den elektriska aktiviteten, frekvensen och amplituden av magen i magen efter att ha ätit och på en tom mage;

    · Ultraljud. I senare steg kan du visualisera en förstorad mage.

    Behandling av pylorisk stenos (pylorisk stenos) är endast kirurgisk. Drogterapi innefattar terapi av den underliggande sjukdomen, preoperativ beredning. Anti-sårläkemedel är föreskrivna, korrigering av kränkningar av protein, vatten och elektrolytmetabolism, återställande av kroppsvikt utförs.

    Behandling av pylorisk stenos endast kirurgisk. Radikal behandling ger resektion av magen. I svåra fall, begränsad till pålägg av bakre gastrojejunostomi, vilket möjliggör evakuering av innehållet.

    64. Typer av pankreasoperationer vid kronisk pankreatit.

    Alla alternativ för kirurgiska ingrepp som används vid behandling av patienter med kronisk pankreatit är vanligtvis uppdelade i:

    1) direkta ingrepp på bukspottkörteln; 2) operationer på det autonoma nervsystemet; 3) gallkirurgi 4) mage- och tolvfingertransporter.

    1) Direktinterventioner i bukspottkörteln utförs vid ocklusion och förminskning av huvudutloppskanalen, virzungolithiasis, misstanke om bukspottskörtelcancer, märkt fibersklerisk lesion i bukspottkörteln, kronisk pankreatit i kombination med pseudokyst, förkalkning. Verksamheten i denna grupp inkluderar resektion kirurgi, inre dränering av bukspottkörtelns duktala system och henne ocklusion.

    Kirurgisk resektion Bröstkorgsinterventioner innefattar: vänstersidig kaudal resektion, subtotal resektion, pankreatoduodenal resektion och total duodenopanreathektomi.

    Volymen av pankreatisk resektion hos patienter med kronisk pankreatit beror på förekomsten av den ocklusala-stenotiska processen.

    Interna dräneringsoperationer bukspottkörtelns duksystem återställer utflödet av bukspottskörtelns utsöndringar i tunntarmen. Av de kirurgiska ingreppen i denna grupp är operationerna av Pestov-1 Pestov-2, Duval, dissektion och plaster av munnen av den huvudsakliga bukspottskörteln den vanligaste.

    Operationer av Pestov-1 och Duval avser operationer av caudal pankreatojejunostomi. De används vid behandling av patienter med irreversibla förändringar i distal körtel, i kombination med en diffus expansion av virzungkanalen i den del av körteln som återstår efter resektion i avsaknad av flera strängningar hela tiden.

    Under operationen av Pestov-1 reserar ryggen av bukspottkörteln initialt. Samtidigt avlägsnas mjälten. Sedan skärs den främre väggen av virzungkanalen längs med den bukspottskörtelvävnad som ligger ovanför den till den oförändrade delen av kanalen. Jejans Roux-isolerade slinga hålls bakom nacken. En anastomos bildas av dubbelrad suturer mellan tarmarna och klumpen i körteln invaginerade i tunnan i tunntarmen till nivån på den obehandlade delen av kanalen. Som alternativ för anastomoser används anastomoser av typen "änden av bukspottkörteln till änden av tunntarmen" och typen "änden av bukspottkörteln i tunntarmen".

    Under operationen av Duval utförs resektion av distal pankreas och splenektomi. Bukspottkörteln är anastomiserad med tarmens slinga, avstängd längs Roux, med hjälp av en terminolateral pankreatojejunostomy sjö.

    Longitudinal pankreatojunostomi enligt Pestov-2 används vid behandling av patienter med kronisk pankreatit med en total lesion i huvudpankreatisk kanal (flera zoner av smalning av kanalen, alternativt med expansion) vid omöjlighet att utföra resektkirurgi. Kärnan i operationen är bildandet av en fistel mellan den longitudinellt dissekerade virzungkanalen och den isolerade långa (omkring 30 cm) slingan av jejunumen, avstängd genom den Y-formade Ru-anastomosen.

    ocklusion (tätning, obstruktion) av duksystemet i bukspottkörteln uppnås genom att införa fyllnadsmaterial (pancreasil, akryllim, lim CL-3 etc.) i kombination med antibiotika. Införandet av ocklusiva substanser orsakar atrofi och skleros av kärnans exokrina parenkym, vilket bidrar till snabb lindring av smärta.

    2) Operationer på det autonoma nervsystemet utförs med svår smärtssyndrom. De är inriktade på skärningspunkten mellan smärtimpulserna. Huvudoperationerna för denna grupp är vänstersidig splanchnectectomy i kombination med resektion av vänstra halvmånadskoden (Malle-Gi-operationen), bilateral thoraxsplanchnicectomy och sympathectomy, postganglionisk neurotomi (Yoshioka-Vakabayashi-operation), marginal neurotomi (operation P. O. Nap.). Trunina - Ya. F. Krutikov)..

    Malle-Guy-operationen (1966) avbryter nervfibrer från svansen och delvis från bukspottkörteln. Operationen utförs från extraperitoneala och laparotomiska tillvägagångssätt. den den första fall ger upphov till en ländryggen med resektion av XII-ribben. Efter förskjutningen av njurens övre pol, blir de stora och små inre nerverna tillgängliga för manipulation, som korsar membranens ben i tvärriktningen. Dra upp nerverna, exponera lunate noden, ligger på aortan. Vid operationen Malle-Gui från laparatomnogo åtkomst avslöja den vänstra kanten av celiac stammen och i hörnet mellan den och aortan hitta vänster crescent lungcelleniac plexus, såväl som stora och små inre nerver.

    Bilateral thoraxsplanchnectectomy och sympathectomy har föreslagits för behandling av patienter med kronisk pankreatit med långvarig smärta. Postganglioniska nervfibrer härstammar från nervplexet som bildas av nervfibrerna i höger och vänster semilunar noder, såväl som aortic plexus. De innervate huvudet och delvis kroppen i bukspottkörteln, penetrerar in i den mediala kanten av den krokade processen. Under driften av Iogiiok-Vakabayagiya förstörs den första delen av denna plexus, som kommer från den högra halvmånadenoden. Det blir tillgängligt efter mobilisering av duodenum av Kocher och upptäckten av en nod i hörnet mellan de sämre och vänstra renala venerna. Därefter dissekeras den andra delen av fibrerna som går till bukspottkörteln från den överlägsna mesenteriska artären.

    Den största kliniska effekten av Iogiiok-Vakabayashi-operationen observeras hos patienter med kronisk pankreatit med lokaliseringen av den patologiska processen i bukspottskörteln. Postganglionisk neurotomi kan emellertid vara komplicerad av tarmpares, diarré.

    Pankreas marginal neurotomi saknar dessa brister (operation P. P. Napalkova - M. A. Trunina - och F. Krutikova). Genomförandet av detta kirurgiska ingrepp åtföljs av skärningspunkten mellan både afferenta och efferenta sympatiska och parasympatiska fibrer längs bukspetsen. För att göra detta, dissekera parietal peritoneum längs övre kanten av bukspottkörteln och exponera celiac arteriell stammen och dess grenar. I semilunarnoderna i celiaclexplexen anger jag% lösning av novokain med alkohol. Korsa sedan nervstammarna * från hepatiska och miltartärer till övre kanten av körteln. Peritoneum skärs över de mesenteriska kärlen och dissekerade nervstammar som leder till bukspottkörteln längs den överlägsna mesenteriska artären.

    En signifikant nackdel med operationen av bukspottkörtelns marginal neurotomi är högfrekvensen av smärta-återfall. Periarteriell neurotomi hos munen hos den vanliga lever- och miltartären utförs som regel när det är omöjligt att utföra operationen av marginal neurotomi. Båda kirurgiska alternativen ligger nära klinisk effekt.

    3) Operationer i gallvägarna hos patienter med kronisk pankreatit används för samtidig kolelitiasis, stenos av den stora duodenala papillen, utvecklingen av obstruktiv gulsotssyndrom. Med denna patologi används cholecystektomi med dränering av den gemensamma gallkanalen, biliodigestiva anastomoser, papillosinkterotomi och papillosfineroplasti, mestadels.

    4) Av operationerna i magen i kronisk pankreatit uppträder resektion oftast för sår som tränger in i bukspottkörteln och kompliceras av sekundär pankreatit och i duodenumvagatmi (SPV) i kombination med magdräneringsoperation eller gastrisk resektion.

    Kirurgi vid behandling av kronisk pankreatit: indikationer, viktiga egenskaper

    Kronisk pankreatitkirurgi är ett komplext område inom medicinsk vetenskap. Patienter som genomgår intervention i bukspottkörteln har ofta allvarliga postoperativa komplikationer. Trots detta är operationen den enda chansen att återgå till det normala livet hos människor vars sjukdom är svår, med utveckling av comorbiditeter.

    Kirurgisk behandling av bukspottkörteln - farlig och fylld med komplikationsintervention

    När en operation anges och vilka kontraindikationer det finns

    95% av fallen av kronisk pankreatit behandlas konservativt. De risker som uppstår vid operationen överstiger signifikant de som inte är kirurgiska för patienten.

    Indikationerna för sjukhusvistelse på ett kirurgiskt sjukhus är extremt allvarliga komplikationer:

    • svår smärta, inte mottaglig för läkemedelskorrigering
    • stenos av bukspottkörtelkanalerna;
    • intraduktal blödning;
    • skador på gallblåsan, utvecklingen av obstruktiv gulsot;
    • extremt låg läkemedelseffekt
    • prostata cyst;
    • onkologisk alertness.

    Relativa indikationer inkluderar gastrit, enterokolit, inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen. Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit med dem utförs endast om båda sjukdomarna stör varandra.

    Avfallsoperationer:

    • om patienten är över 60 år gammal;
    • i närvaro av diabetes eller andra metaboliska störningar;
    • med smärtfri behandling av pankreatit
    • med former av sjukdomen, väl mottagliga för terapeutiska effekter.

    Obs! Den snabba negativa dynamiken av sjukdomen avbryter kontraindikationer, med undantag för de som otillbörligt ökar risken för patientdöd på operationsbordet (terminaltillstånd).

    Hur är operationen?

    Laparoskopisk kirurgi

    Operationer för kronisk pankreatit är planerade, det finns inget behov av akut intervention. Patienten är på sjukhus 3-5 dagar före det avsedda förfarandet. Under denna tid genomgår han ett komplett utbud av laboratorie- och instrumentundersökningar (blod, urinprov, test för blodburna infektioner, ultraljud, röntgenbilder). På tröskeln till operationen rekommenderas patienten att vägra mat, på morgonen gör de ett rengörande emalj.

    Förfarandet utförs i ett rent operationsrum under generell anestesi i patientens position på ryggen. Beroende på avsedda åtgärder kan kirurgen använda öppen laparotom tillgång eller laparoskopi. Det första alternativet används för volymetriska ingrepp, den andra - när en mindre korrigering behövs.

    Öppen tillgång är extremt traumatisk, så experter försöker alltid göra laparoskopisk kirurgi.

    De direkta åtgärder som utförs av doktorn beror på den existerande patologiska bilden. När stenos av bukspottskörteln med hjälp av skakningsteknik, med pankreatit provocerad av gallstenssjukdom, utförs cholecitektomi. Delvis och ännu mer så är subtotal resektion av körtelen för närvarande sällan använd, endast om den påverkas signifikant av tumören eller dess egna enzymer. Kirurgiska tekniker i modern tid utvecklas med hänsyn till organets bevarandeprincip.

    Operationen slutar med installation av dränering inom området för ingrepp och sårförslutning. Därefter överförs patienten till intensivvården, där han stannar till fullständig återhämtning från anestesi. När personen återvänder till kirurgiska avdelningen, där han spenderar från 10 dagar till en månad eller mer. I den postoperativa perioden får patienten antibiotika, analgetika, antispasmodik, hemostatika. Rekommenderad strikt vidhäftning till en godartad pankreatisk diet.

    Till noten: ordet "rekommenderat" i relation till kostnäring speglar inte riktigt verkligheten. I verkligheten är vidhäftning med principerna om terapeutisk näring en vital nödvändighet. Patienten, som ignorerar läkarens recept, dör i absolut majoritet av fallen.

    Longitudinal pancreatojejunostomi

    Longitudinal pancreatojejunostomi är en operation som syftar till att eliminera obstruktion av bukspottskörteln i huvudets och nackens område. Intervention anges för anatomisk förträngning av kanalen, blockering med en kalkyl eller en tumör. Målet är att återställa strukturens patency och utflöde av bukspottskörtelnzymer i tarmen. Detta gör att du kan återställa matsmältningen och stoppa nedbrytningen av körtelns egna vävnader genom ackumulerad pankreatisk juice.

    Förberedelse för operation innefattar:

    • Ultraljud och MR i det patologiska området;
    • standard laboratorietestning av blod och urin för kliniska och biokemiska parametrar;
    • blodkoagulationsnivå
    • studie av aktiviteten av pankreatiska enzymer i blod och urindiastas.

    Interventionen utförs under rena driftsförhållanden, under generell anestesi. Under arbetet öppnar kirurgen omentumpåsen, fördelar den främre ytan av bukspottkörteln, varefter den bildar en bukspottskörtelnmuskelast anastomos och påför en pankreatojejunostomi (samband mellan bukspottkörteln och tunntarmen).

    Vilka resultat kan uppnås

    Daglig administrering av insulin - avgiften för att bli av med den skadade svansen i bukspottkörteln

    Pankreaskirurgi för kroniska inflammatoriska processer leder sällan till full återhämtning. Deras mål är att stabilisera patientens tillstånd och stoppa utvecklingen av patologi. Därför kan kirurgisk behandling av kronisk pankreatit betraktas som palliativ, som syftar till att förbättra patientens livskvalitet med ofullständig eliminering av det smärtsamma fokuset.

    I allmänhet är resultaten av sådan verksamhet tillfredsställande. Trots behovet av att ta enzymer eller insulin får patienten möjlighet att leva ett helt liv. Nyckeln till livslängden hos postoperativa patienter är att alla medicinska föreskrifter och regelbundna läkarundersökningar följs.

    Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

    Vid det nuvarande utvecklingsstadiet av bukoperation är sektionen av den kirurgiska behandlingen av patienter med pankreatonekros fortfarande den mest problematiska vid akut pankreatologi. Detta framgår av bristen på enhetliga och konsekventa synpunkter vid valet av kirurgiska taktik och signifikant variation.

    Cystadenom. Den vanligaste godartade tumören som utvecklas från bukspyttkörtelns epitel. Det förekommer hos 10-15% av alla cystiska lesioner i bukspottkörteln och i 1,5-4% av dess tumörskador. Ofta lokaliserad i käftens svans eller kropp. Preim lida.

    Bakre bukspottkörteln ligger i fettvävnaden, men det är ändå inte väldigt mobil i vävnaderna. Denna oändlighet beror huvudsakligen på den ligamentapparat som avgår från den krokade processen. Denna ligamentapparat, som passerar genom parapancreatisk fiber, är fäst vid ansiktet.

    Differentiell diagnos utförs i två steg. I det första skedet måste akut pankreatit differentieras från andra sjukdomar i bukorganen som kräver brådskande kirurgiska ingrepp: perforering av magsår eller duodenalsår, akut tarmobstruktion, dest.

    I samband med att man beslutar om behovet av operation, måste läkaren ta hänsyn till ett antal omständigheter. Först och främst är det nödvändigt att bestämma om det finns livshotande komplikationer hos en cyste, i närvaro av vilken kirurgi ska vara av akut natur.

    Bok: Kronisk pankreatit

    Navigering: Hem Innehållsförteckning Boksökning Övriga böcker - 0

    Kapitel VI. Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

    Frågan om den kirurgiska behandlingen av kronisk pankreatit kan ofta inte entydigt lösas. Operationen bör vara lutad endast i fall där kvarhållande och allsidig konservativ terapi, som genomförs under flera år, förblir ineffektiv.

    Kirurgiska ingreppets karaktär beror på sjukdomens ledande etiologiska faktor, dess stadium och förändringar i de hepatobiliära eller gastroenteriska systemen, vars patologi kan korrigeras kirurgiskt.

    Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit indikeras huvudsakligen i komplicerade former av sjukdomen, åtföljd av obstruktiv gulsot (indurativ och pseudo-tumoral pankreatit), smärtsamma former av pankreatit, när långvarig konservativ behandling är ineffektiv med wirsungolithiasis och resultatet av kronisk pankreatit, kronisk pankreatit och resultatet av kronisk pankreatit. Relativa indikationer på operation kan förekomma i de former av sjukdomen som utvecklas på grund av magsår, kronisk cholecystit, gastrit, kolit etc.

    Operationen är inte indicerad för samtidig diabetes mellitus, med de så kallade smärtlösa latenta formerna av sjukdomen, liksom hos äldre med svåra metaboliska störningar och dekompenserade anpassningsmekanismer.

    När man ordinerar en kirurgisk behandling är det nödvändigt att komma ihåg sina ofta begränsade möjligheter. Den operation som vidtas för kronisk pankreatit bör inte vara farligare än själva sjukdomen. Och detta kräver först och främst den optimala volymen av operationen som appliceras i varje enskilt fall, med hänsyn till patientens individuella egenskaper.

    Kirurgisk ingrepp för kronisk pankreatit bör ha tre huvudmål: eliminering av orsaken till sjukdomen, lindring av smärtssyndrom och säkerställande av normalt utflöde av bukspottskörteljuice och gall i tarmen. Endast i kronisk pankreatit med ett resultat i en cyste kan vi prata om att eliminera "konsekvensen" av sjukdomen, det vill säga själva cysten.

    I inhemsk och utländsk litteratur har man upprepat försök att klassificera metoder för kirurgisk ingrepp i kronisk pankreatit och minska dem till ett system som kan rekommenderas till praktiska kirurger för daglig användning.

    L. S. Minkin (1930) föreslog att man skulle dela alla typer av verksamheter i direkt (resektion av bukspottkörteln, kapselotomi) och indirekt (yttre och inre dränering av gallvägarna). Warren (1959) delar också metoderna för kirurgisk behandling av pankreatit i två grupper: indirekt (operation i gallvägar, mag-tarmkanalen och neurotomi) och direkt (dränering av cyster, litotomi, påläggning av pankreatitarm-anastomoser och resektion av körteln).

    Blumenthal.H Probstein (1959) delar kirurgiska ingrepp i kronisk pankreatit i ingrepp som syftar till att eliminera sjukdomar i gallvägen: interventioner som möjliggör gallringens inre eller yttre dränering; pankreatisk kirurgi; interventioner avsedda att minska utsöndringen av bukspottkörteln; smärtlindringsinsatser.

    Sarlies och Mercadier (1960) i operation för kronisk pankreatit ägnar särskild uppmärksamhet åt operationer i gallvägen.

    För att välja kirurgi Hess. (1961) delar all pankreatit i tre grupper: 1) Kronisk cholecystopankreatit (20%), som uppträder med kronisk cholecystit eller kolangit, med eller utan sten. Avlägsnande av gallblåsan eller stenarna från kanalen botar och pankreatit; 2) retentionspankreatit (35%), som uppträder med stenotisk papillit. Verksamheten är att eliminera hindren för utflödet av bukspottskörteljuice; 3) primär pankreatit (40%), där det inte finns några sjukdomar i gallvägen eller hinder i utsöndringskanalerna. Endast palliativ operation på nervsystemet är möjligt.

    O. B. Porembsky (1965) hänför sig till indirekt kirurgiskt ingripande för pankreatitoperationer i gallvägar, mage och nerver, och för direktoperation - intern och extern dränering av pankreascystrar, litotomi, bukspottkörtelanastomos med andra organ i mag-tarmkanalen.

    M. A. Trunin (1969) föreslår att man skiljer mellan operationer i bukspottkörteln (resektion, pankreato-intestinala anastomoser, yttre och inre dränering av cysten, pankreatektomi och virasungolithotomi); operationer på organ som är associerade med bukspottkörteln (cholecystektomi, koledokotomi, biliodigestiva anastomoser); och operationer på det autonoma nervsystemet (varianter av vagotomi och sympathektomi).

    Vi anser att det är lämpligt att skilja mellan fyra grupper av operationer för kronisk pankreatit.

    Klassificering av operation för kronisk pankreatit

    A. Bukspottkörtelkirurgi:
    resektion av bukspottkörteln;
    pankreato-duodenal resektion;
    pankreatektomi;
    pankreato-intestinal anastomos;
    inre dränering av pankreascystrar;
    virsungolitotomiya.

    B. Operationer i gallvägarna: cholecystektomi;

    yttre dränering av gallvägarna; bilodigestiva anastomoser:

    a) med duodenum

    b) med jejunum;
    papillotomi, sfinkterotomi.

    B. Mag- och duodenum-operationer:
    gastrojejunostomy;

    magresektion duodenoeyunoanastomoz. G. Operationer på det vegetativa nervsystemet: thoraco-lumbar sympathectomy; resektion av solar plexus; postganglionisk neurotomi marginal neurotomi

    selektiv neurotomi av celiacialartärernas grenar; vagotomi.

    Som framgår av ovanstående schema (klassificering) av kirurgiska ingrepp, skiljer sig kirurgisk behandling av kronisk pankreatit med en känd mångfald, som kan förklaras av skillnader i sjukdomspatogenesen.

    Vi har erfarenhet av 366 operationer av detta slag, som utförs av 277 kvinnor och 89 män i åldern 20 till 70 år. Det största antalet patienter var mellan 40 och 60 år gammal.

    I det föregående kapitlet har vi redan sagt att alla patienter som togs in på sjukhuset fick en konservativ behandling. De viktigaste parametrarna som bestämmer indikationer för kirurgisk behandling av pankreatit, vi betraktade scenen av inflammatorisk process, svårighetsgraden av smärta, närvaron av gulsot, bristen på effekt från konservativ behandling, tillståndet hos de organ vars sjukdom orsakar pankreatit, det allmänna tillståndet och patientens inställning till operationen.

    Före operationen är förberedelsen av patientens sinne av liten betydelse. Faktum är att kronisk pankreatit uppträder på grund av persistent smärtssyndrom. Smärtan är så försvagande för patienterna att de efter 3-4 år har en kraftig förändring i neuropsykisk status, även om experter ibland inte hittar några markerade sjukdomar i nervsystemet. Kirurgen borde säkert ta hänsyn till denna omständighet vid förberedelse av patienter för operation och genomföra komplex terapi, inklusive utnämningar gjorda av en neuropatolog, läkare och anestesiolog och resuscitator. Endast när det är speciellt behandlat kan man ta bort oönskade hypokondrier, vilket är en viktig del av preoperativ beredning.

    Det är också nödvändigt att skapa patientens förtroende för det positiva resultatet av operationen. Man bör emellertid inte dölja allvaret av det kommande ingreppet och möjligheten till ofullständig eliminering av symtom på sjukdomen. Doktorns samtal, den medicinska personalens känsliga attityd och omsorg, kommunikation med människor som framgångsrikt genomgick en sådan operation, omvandlar de sjuka: de har kraft och exceptionell uthållighet i livsstriden, de väntar på operationen som det enda sättet att frälsa, gå till det med glädje och tillförsikt.

    I de flesta fall observeras kronisk pankreatit, utmattning, hypovitaminos och hypoproteinemi. Därför visar patienten i preoperativperioden att man administrerar plasma, aminopeptid, hydrolysin och ibland vätskor i form av saltlösning och 5% glukoslösning under kontroll av proteiner i blodet. Blodtransfusion före operation är nödvändig när det inte går att öka protrombinindexet med hjälp av droger, för att öka proteinhalten, hemoglobin.

    Insulin ska ges för latent diabetes, med avvikelse från sockerbelastningens normala kurva. Det bör tas i åtanke att insulin stimulerar bukspottkörtelns sekretoriska aktivitet, och detta med slutna kanaler leder till svullnad i körteln och ökad smärta (A. A. Shalimov, 1964).

    Med nederkanten av körtelnhuvudet och kompression av bukspottkörtelkanalerna lider näring främst och metaboliska störningar uppstår på grund av förlust av externa utsöndringar av bukspottkörteln och nedsatt funktion av lipas och trypsin kompenseras inte fullt ut av intestinala enzymer. Fett och protein förtunnas inte; kroppsvikt hos patienter faller. Därför måste de ges lätt smältbar mat, med ett minimum av fett och en begränsad mängd protein.

    Med gulsot, på grund av brist på gall i tarmen, som gör olösliga vitaminföreningar lösliga, utvecklar patienter hypo och även avitaminos. För att eliminera det är det nödvändigt att införa olika vitaminer oralt eller parenteralt: Bi-vitamin (5% lösning av 1 ml, 10-15 injektioner), C-vitamin (5% askorbinsyralösning med 1 ml, 10-15 injektioner), vitamin D oralt, vitamin WB (5% lösning av 1-2 ml intramuskulärt 1-2 gånger om dagen i 10-15 dagar), vitamin Bi2 (0,05% intramuskulär lösning 1 ml dagligen i 3-5 dagar).

    Med långvarig gulsot spelar metionin (0,5 g 3 gånger om dagen, 10 dagar), lipokain (0,3 g 3 gånger om dagen, 10 dagar) och syrepar (5 ml 1 gång om dagen) en stor roll vid preoperativ beredning. intravenösa 7 dagar). Det bör rekommenderas stallost (upp till 300 g per dag), som har en uttalad lipotrop egenskap.

    Operationer utfördes under generell anestesi, med premedicinering, som startades dagen innan. Samtidigt användes lugnande, lugnande och hypnotiska läkemedel som en del av speciella rektala suppositorier. En halvtimme före operationen fick patienter 1 ml av en 0,1% lösning av atropinsulfat och promedol (1% i 1 ml vardera). För induktionsanestesi, seduxen, hexenal och pentazacin användes, för att erhålla muskelavslappning användes closenone, tubarin och tubokurarin i vanliga doser. För smärtlindring användes endotrakealanestesi med lustgas och syre med tillsats av fluorotan, eter eller kloroform. I vissa fall injicerades den analgetiska fortralen (fenapyl), vilket gör det möjligt att avsevärt minska förbrukningen av huvudinhalationsläkemedlet, såsom halotan, och till och med ibland även utan det. Under en operation på bukspottkörteln i närheten av solar plexus kan collaptoidtillstånd inträffa, särskilt vid tidpunkten för korsningen av postganglioniska nervfibrer under neurotomi. Detta måste beaktas och vara beredd på en eventuell minskning av blodtrycket. För att förhindra detta är det nödvändigt att upprätthålla tillräckligt djup bedövning.

    Fig. 37. Anestesi-patientkarta C, 50 år gammal, opererad på för kronisk pankreatit.

    I fig. 37 visar anestesikortet hos patient C, 50 år gammal, som drevs på för kronisk pankreatit. Som framgår av data från anestesikartan följdes utsöndringstidpunkten för celiac-stammen, lever- och miltartärerna, såväl som höger och vänster celiac-ganglia följd av en blodtryckssänkning och en ökning av pulsfrekvensen. Efter neurotomi återvände blodtrycket gradvis till sin ursprungliga nivå.

    Bukspottkörtelkirurgi

    Operationer på bukspottkörteln i kronisk pankreatit har minst två huvudmål: skapandet av ett obegränsat utflöde av bukspottskörteljuice och avlägsnande av den drabbade delen av körteln.

    Den mest motiverade operationen bör tydligen betraktas som en resektion av bukspottkörteln. I denna operation hittade jag ett extremt tydligt uttryck för den grundläggande kirurgiska principen - för att avlägsna den icke-levande delen av det drabbade organet.

    Jordanien, Grossman tror att resektion av bukspottkörteln bör tillgripas med allvarlig dysfunktion av den senare, när det finns en typisk historia av kronisk återkommande smärtsam pankreatit, liksom progressiv emaciation, svår statorrhea, förkalkning av körteln, ett långsamt svar på sekretin, diabetes.

    Många kirurger tror att hela eller delar av bukspottkörteln ska avlägsnas i de fall då patienten inte har fått lättnad från lossning eller palliativ verksamhet och fortsätter att drabbas mer än tidigare.

    Det bör framhållas att vid kronisk pankreatit på grund av vidhäftning och periprocess resektion är svårare att utföra än i cancer. dödlighet efter att den når 30-40%. Emellertid kännetecknas vänstersidig resektion av körteln, som lämnar mjälten, en relativt fördelaktig postoperativ kurs och tillfredsställande långsiktiga resultat. Så, alla 9 patienter med vilka M. A. Trunin (1973) utförde en sådan operation mår bra, fortsätt att göra samma arbete. Samtidigt noterades av 6 patienter efter vänstersidad resektion av bukspottkörteln, tillsammans med mjälten, ett bra långtidsresultat i 4. De återstående patienterna användes igen.

    Vi utförde resektion av bukspottkörteln hos 15 patienter med kronisk indurativ pankreatit med en dominerande lokalisering av degenerativa processen i käftens svansområde. I 7 fall utfördes resektion utan borttagning av mjälten. Observationer på dessa patienter visade att deras smärtsamma attacker blev mindre och svagare, men det fanns ingen fullständig botemedel.

    Patient D., 23 år, avlägsnade en cystisk förändrad tumör i kroppen och svansen i körteln, som visade sig vara godartad cystadenom; En annan patient, A., 39 år gammal, var också tvungen att ta bort milten, som var nära kopplad till bukspottkörteln.

    Eftersom vid kirurgisk korsning av bukspottkörteln ofta är nödvändigt att tillgripa splenektomi, började många kirurger använda transversal pankreatostomi (3. T. Senchillo-Yaverbaum, Partington, Ro-chelle, Carnell och Gampanele och Gardner, S'ilen V. och andra, HP Zelenin ). Doubilet och Mullholand utför denna operation utan resektion av bukspottkörteln, omplantning av båda ändarna av den dissekerade tarmarna i tarmens slinga.

    Med totala former av degeneration och cicatricial degenerering av bukspottskörtelparenchyma kan frågan om pankreathektomi uppstå. För första gången 1946 utförde Glaget pankreatektomi för kronisk pankreatit. År 1948 utfördes 49 pankreathektomier vid Mauo-kliniken, varav 8 var på grund av kronisk pankreatit.

    Enligt Howard (1960), av 24 patienter med kronisk pankreatit som genomgått pankreathektomi, överlevde bara 12, varav 9 efter operationen tog mindre än ett år. Endast 1 patient levde efter denna operation i 8 år. Dessa patienter är allvarligt funktionshindrade, tvungna att hela tiden ta insulin, som de är mycket känsliga för. Det minsta misstaget i doseringen av läkemedlet kan orsaka allvarlig koma.

    Enligt vår mening är pankreatektomi bara tillämplig på cancer i huvudet och kroppen i körteln. Endast i dessa fall är risken för operationen berättigad. Förutom risken för själva ingreppet, är dessa patienter tvungna att ta pankreas hormoner hela sitt liv, vilket tvivlar på lämpligheten av pankreathektomi vid kronisk pankreatit.

    Resektion av körteln är oundvikligen associerad med att säkerställa utflödet av bukspottskörteljuice i tarmen, vilket bäst uppnås genom införande av olika pankreatodigestiva anastomoser. Denna operation blir den enda möjliga i den cicatricial-degenerativa processen i bukspottskörteln, i fallet med Wirsung-kanalens stricture eller i wirsungolithiasisen, när ett fullständigt bukspottkörtelblock uppträder.

    I denna typ av lesion föreslogs tre typer av operationer: en longitudinell dissektion av körteln och Wirsungkanalen med öppningen av alla kanaler, eliminering av strängningar och avlägsnande av stenar; kaudal resektion av körteln (för vänster sida virsungolithiasis); pankreatoduodenal resektion.

    Efter en longitudinell dissektion av körteln är det nödvändigt att införa en pankreatojejunostomi - operationen är tekniskt svår och har fortfarande en hög procent av dödligheten på grund av den svaga bärbarheten hos anastomosen under betingelser för självaktivering av enzymer. De experimentella uppgifterna från A. A. Gladchenko (1955) visade dock att efter pankreatojejunostomi i tarminnehållet finns pankreas enzymer. Liknande data erhölls i experimenten av V. D. Keleman (1958) och L. M. Evtushenko (1964), vilket indikerar genomförbarheten av denna intervention.

    Med flera strängningar i bukspottskörteln och med tillfredsställande bukspottskörtelfunktion, Silen et al. (1955) anlagde en longitudinell pankreatojejunostomi hos 15 patienter utan att förlora en enda.

    Samma orsaker (flera strängningar av bukspottskörteln inuti körteln, nästan till nacken) föranledde Puestow (1958) att främja fullbordandet av den kaudala resektion av körteln med laterolateral longitudinell virsungoyoanastomosis.

    År 1965 rapporterade Puestow 100 pankreatojejunostomi, inklusive longitudinell pankreatojejunostomi, och enligt författaren var över 75% av patienterna lättade för smärta och deras pankreasfunktion återställdes. Longitudinal pancreatojunostomi S.V. Puestow rekommenderar att den utförs på en tjock och kort körtel och närmar sig den genom ett öppet gastrointestinalt ligament. Därefter korsar jejunum 25-35 cm under tågens ligament. Tarmens distala ände utförs genom den transversala tarmens mesenteri och anastomos appliceras sida vid sida mellan detta segment av tarmen och den öppna bukspottskörningen. Tarmens proximala ände är anastomoserad med distal (Fig 38).

    Fig. 38. Lateral pancreatojejunostomi enligt Puestow I.

    För att uppnå framgång med longitudinell pankreatojejunostomi, enligt Puestows observationer, gäller följande punkter: alla isolerade fickor i bukspottkörteln måste öppnas och dräneras; du borde aldrig anastomera rörets kanal med ögonlocket i jejunumen, inte avstängd från matsmältningen, men det är nödvändigt att använda ett isolerat segment av tarmarna; det är inte nödvändigt att hala slemhinnan i tarmarna i körtelkanalen, utan att anastomosera tarmens serosa med den yttre ytan av körteln; Ett isolerat segment av tarmarna bör utföras bakom tvärgående kolon.

    När obstruktion av bukspottkörtelkanalen detekteras i bukspottkörteln eller isthmusområdet visas Pancreatojeostomy enligt Cattel eller Shalimov (figur 39).

    Fig. 39. Alternativ pankreato-tarmfistel. A - av Cattel; B - enligt A. A. Shalimov.

    Som framgår av figuren består Cattel pancreatojejunostomy-tekniken av att anastomos mellan tunntarmen och Wirsungkanalen, som inte skars i full längd, men endast 2 cm lång. UKL-enhet.

    Tydligen är operationen av caudal pancreatojejunostomi utförd i olika modifikationer mer motiverad (Duvall, Puestow, A. A. Shalimov). Förfarandet för Puestow-operationen består i partiell resektion och dissektion av svansens svans tillsammans. Därefter invaderas den dissekerade vänstra halvan av körteln i den jejans Roux-isolerade slingan (fig 40). Anastomos appliceras bakom ryggen.

    Fig. 40. Distal pancreatojejunostomi.

    Många kirurger pratar mot att införa en pankreatodigestiv anastomos, med tanke på det svårt och

    riskabelt (Longmire, Jordanien, Briggs, Partington). Enligt Partington och Rochellae, av 7 sådana operationer i tre fall var det en fullständig återkomst av alla tidigare tecken på sjukdomen inom en snar framtid.

    Enligt uppgifterna från O. B. Porembsky är införandet av pankreatojejunostomi förknippat med stora faror i samband med utvecklingen av nekrotiska processer i bukspottkörteln. Båda patienterna som användes av honom, som fick en liknande anastomos, dog av peritonit.

    Enligt Leger et al., Av 6 patienter som hade behandlats med virsungoejunoanastomos, 4 ett år efter operationen, hittades en fullständig obstruktion av denna anastomos.

    Följaktligen är pankreatodigestiva anastomoser i kronisk pankreatit inte bara en komplicerad och farlig ingrepp, men säkerställer inte alltid inträdet av pankreatiska enzymer i mag-tarmkanalen. Dessa anastomoser kan appliceras endast i fallet när det finns unremovable strängningar av Wirsungkanalen i bukspottkörteln, vilket möjliggör bevarande av bukspottkörtelns excretionsfunktion.

    Vi utförde 20 liknande operationer i bukspottkörteln med ganska tillfredsställande resultat och föredrar den till caudal resektion.

    Enligt våra observationer är det svåra smärtsyndromet som orsakas av Wirsung-kanalens strängningar särskilt svårt när sistnämnda kombineras med Oddi sfinkterinsufficiens, när den främsta orsaken till sjukdomen inte löses - vidhäftande enteral reflux.

    Patient B., 32 år, som lider av kronisk pankreatit i 5 år, med en typisk kronisk bild av sjukdomen med ett uttalat neurovegetativ syndrom, hade signifikanta förändringar i bukspottkörtelns externa och inre utsöndring. I samband med den smärtsamma formen av kronisk återkommande pankreatit genomfördes en operation under vilken Oddi sfinkterbrist upptäcktes; Mättrycket i gallblåsan var 80 mm vatten. Art. (med en hastighet av 220-270 mm) är trycket i koledokus 70 mm vatten. Art. Bukspottkörteln var förstorad, ibland var dess lobor sklerotiska, särskilt i huvud- och svansområdet. Inga stenar hittades i gallvägen. Producerad marginal neurotomi i bukspottkörteln. Däremot ledde inte operationen till det förväntade resultatet: smärtan dämpade inte, patienten fortsatte att gå ner i vikt, hon utvecklade hypokondrier och apati. I det avseendet, ett år senare, drivs hon igen. På operationen är bukspottkörteln förtjockad, komprimerad, speciellt i huvudet och kroppen, var induktionspankreatit diagnostiserad. Efter mobilisering av vänstra hälften av körteln reserades svansen och en kaudal pankreato-intestinal anastomos med en romen-isolerad slinga av jejunum applicerades.

    Denna operation botade emellertid inte patienten fullständigt. Efter att ha blivit utsläppt från kliniken fortsatte hon att bli sjuk, kunde inte komma till jobbet, var kvar på hennes funktionshinder.

    Det är svårt att förklara orsaken till sådana misslyckanden. Uppenbarligen är O. B. Porembsky rätt i att se sin orsak till de uttalade metaboliska störningarna som är förknippade med kronisk pankreatit. Dessa senare påverkar i sin tur djupt nervsystemet, stör de metaboliska processerna och bidrar till allvarlig dystrofi, när möjligheterna till operation är extremt begränsade.

    I fall av kronisk pankreatitutfall i en cyste lägger vi vanligtvis cystojejunostomi med inter-intestinal anastomos. Vid punktering av en cyst i bukspottkörteln erhåller vi som regel en klar vätska från 300 till 1500 ml och mer. Före operationen har patienter vanligtvis en lång historia av kronisk inflammatorisk process i bukspottkörteln.

    Patient M., 35 år gammal, som hade lider av kronisk pankreatit i flera år, upptäcktes under operationen att bukspottkörteln är i tillstånd av en kronisk ärrsklerotisk process med obturation av Wirsungkanalen. Inom körtelkroppen expanderades den senare i form av en cyst fodrad med epitel, hade en storlek av 18 X 14 X 12 cm och innehöll omkring 1500 ml gulaktig vätska. Införd cystoenteroanastomos med interintestinal fistel.

    Histologisk undersökning avslöjade en retentioncyst från utsöndringskanalerna i bukspottkörteln på grund av deras obstruktion med ärrvävnad. "

    Ett antal patienter användes för kronisk pankreatit, som utvecklades på bakgrund av ett magsår. Dessa patienter genomgick resektion av magen med en kilresektion av bukspottkörteln, i samband med sårets penetration och reaktiva pankreatit.

    I vissa fall, för att förbättra blodtillförseln till bukspottkörteln i kronisk pankreatit, försökte de läka en omentum (omentopancreatopexy) till den.

    Patient M. 52 år, under en revision av bukhålan efter laparotomi för kronisk pankreatit, höll en stor omentumsträng på pedikelen i bukspottkörteln i hopp om att förbättra blodcirkulationen i körtelparenchymen som påverkades av fibros.

    I början verkade denna operation ge det förväntade resultatet, men efter ett år återupptog smärtan med samma styrka. Tydligen bör sådana åtgärder inte rekommenderas.

    Tala om direktoperationer i bukspottkörteln, vi kan inte säga om biopsi hos körtelvävnaden, som ofta görs med ett differentialdiagnostiskt syfte.

    Det finns två typer av biopsier: kniv och punktering med olika nålar. Knivbiopsi började användas under relativt lång tid (Probstein, A. a., 1950).

    Erfarenhetens ackumulering har dock lett till besvikelse, eftersom det är troligt att mer ytliga områden av oförändrad pankreatisk vävnad faller i sektionen (B. A. Petrov, 1958, A. V. Smirnov, 1960; 1961; V. I. Puzhaylo, 1963).

    Dessutom noterades att till exempel i pankreatiska tumörer reduceras tillförlitligheten hos en knivbiopsi på grund av den inflammatoriska åsen som omger tumören. I sådana fall är det nödvändigt att ta bitar från flera ställen i körteln och från olika djup, vilket ofta åtföljs av komplikationer. De vanligaste av dessa är blödning, fistelbildning och peritonit (V. I. Pujaylo, 1963; Kaufman, 1955; Spiut e. A., 1957; Bojden, 1957 och andra). För att förhindra utveckling av fistlar och peritonit rekommenderade Mallet-Guy 1957 att tömma packboxen.

    Nålnålbiopsi har funnit stor användning (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964 och andra.) - Den används i vårt land av A. F. Lobko (1965), M. A Trunin (1965) och andra.

    Punkturbiopsi har flera fördelar. Med det kan du få tyget från djupet av det komprimerade området eller från flera ställen efter kirurgens bedömning. A. F. Lobko, till exempel, som en följd av en punkteringsbiopsi och en studie av biopsiområden i körteln, förändrades diagnosen hos 9 av 25 opererade patienter. En punkteringsbiopsi i bukspottkörteln görs vanligtvis med samma nålar som en leverbiopsi (A. F. Bluger och M. N. Sinelnikova, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).

    Av intresse är biopsiteknik som föreslagits av Leningrad-anatomisten och kirurgen I. F. Krutikova. Författaren har genom många års forskning etablerat en särskild struktur av glomerulus i bukspottkörteln, som har sin vaskulära pedikel och i viss utsträckning separeras från den närliggande glomerulusen med en tunn skiva (figur 41).

    Fig. 41. Strukturen av "bollen" av en separat lobule i bukspottkörteln (enligt I. F. Krutikova).

    Lobben är isolerad dumt, inom det interlobulära spåret och åtskilda med en isolerad förband med en lobulär pedunkel. Under dessa förhållanden behåller den isolerade lobulen av körteln sin struktur, och de närliggande lobulernas sekretoriska passager förblir intakta. Isolerad lobulextraktion är emellertid möjlig med en något förändrad mjukpankreas, då biopsi vanligtvis inte krävs. I fibros och skleros i bukspottkörteln är utsöndringen av lobulerna i de flesta fall omöjlig, och ibland är det helt enkelt farligt. Ett exempel är följande observation.

    Patient P., 36 år gammal, drevs på kliniken 1966 för kronisk cholecystopankreatit. Under operationen avlägsnades den deformerade gallblåsan. Bukspottkörteln var stenig, klumpig, som tjänade som en anledning att misstänka bukspottskörtelcancer. Skälen till att införa biljästestiv anastomos var inte. Efter 10 dagar avlämnades patienten. Efter 4 år blev han återigen utsatt för operation för att dra smärta i rätt hypokondrium, svaghet och funktionshinder. Under den andra operationen avlägsnades den långa stumpen av den cystiska kanalen och en biopsi togs genom att avlägsna den isolerade lobulen i bukspottkörteln. I den postoperativa perioden utvecklades peritonit, varav patienten användes för tredje gången (revidering och dränering av bukhålan). Efter en biopsi i ca 3 månader, läkade bukspottkörteln fisteln inte. Det stängdes efter avvisandet av en del av bukspottkörteln 7X4 cm i storlek. Patienten återhämtade sig, men tillbringade 121 dagar i kliniken.

    I detta avseende föredrar vi punkteringsbiopsi i bukspottkörteln. Pseudotumorformen av kronisk pankreatit tjänar som regel till en indikation för den, när den inflammatoriska och degenerativa processen i bukspottskörteln liknar en cancerösion. Samtidigt hittades olika grader av kronisk inflammation i bukspottkörteln histologiskt - från fokalstromfibros för att diffundera spridningen av granulationsvävnad med tecken på ärrbildning i bukspottskörtelparkenen. Ändå anser vi att punkteringsbiopsi i bukspottkörteln är en osäker händelse, vilket ofta ger svåra komplikationer som fistler, peritonit, akut pankreatisk nekros, etc. Patienternas ganska långa sjukhusvistelse efter en biopsi i bukspottkörteln lockar uppmärksamhet. I genomsnitt, enligt våra uppgifter, var det 55 dagar. Detta berodde som regel på den svåra postoperativa perioden.

    Patient N., 49 år, antagen till en klinik med gulsotssyndrom, hade en sann bild av sjukdomen: C | Mycket tydligt. Under en operation på bukspottkörteln fann man en tät stenliknande bild som pressade gallgångarna. En punkteringsbiopsi i bukspottkörteln eliminerade cancer och en urinvägs-duodioanastomosutmatning ålades på patienten. I den postoperativa perioden utvecklades perito-11I1, svår hepatisk koma och sekundärt hjärtsvikt, från vilket det inte kunde sparas. Vid öppnandet av felet i sömmarna på anastomosen detekterades inte.

    Slutligen medger vissa författare (V. V. Vinogradov) att med diffus kronisk pankreatit kan en rationell operation vara pankreato-duodenal resektion. Den tekniska svårigheten och den enorma invasiviteten hos denna operation, som ger en hög procent av postoperativ dödlighet, är välkänd. Även vid bukspottskörtelcancer är genomförbarheten av en sådan operation tveksam, eftersom patienter som genomgår en bypass, piliodigestiv anastomos, lever i genomsnitt lika mycket som patienter efter radikal operation (E. Futornl). Den höga risken för detta ingripande för Gshlys livstid i kronisk pankreatit kan inte betraktas som motiverad.

    Operationer på det extrahepatiska gallvägarna

    På grund av de nära anatomiska och funktionella relationerna i gallvägarna och bukspottkörteln har operation på gallvägarna länge utförts på olika sjukdomar i den senare.

    Mer än hälften av patienterna med kronisk pankreatit har vissa patologiska förändringar i gallkanalerna - stenar, strikturer, papillit, dyskinesier, tumörer, varianter eller anomalier i den anatomiska strukturen.

    Det är inte en slump att antalet kirurgiska ingrepp på de extrahepatiska gallkanalerna och gallblåsan i kronisk pankreatit alltid har varit hög. Detta visades särskilt i hans monografi av I. G. Rufanov tillbaka 1925.

    Bland de olika orsakerna till det upprepade arbetet med det så kallade postcholecystectomy syndromet är det ganska ofta att oigenkänd eller nyutvecklad kronisk pankreatit och dess komplikationer möts i tid. Så av 297 patienter som undersöktes i detalj på institutet om klagomål som de hade vid olika tidpunkter efter cholecystektomi, var 93 på grund av kronisk återkommande pankreatit hos 15 patienter med induktiv pankreatit med komprimerad koledokus och vid 11-cicatricial stenos i Vater s-spenen. Således står andelen kronisk pankreatit och dess komplikationer för mer än 40% av alla patienter med smärta efter cholecystektomi.

    I det relativt tidiga skedet av cholecystopankreatit, med en uttalad inflammatorisk process i gallblåsan eller stenarna i den, är valfri operation kolecystektomi. Eliminering av orsaken till sjukdomen, eliminering av källan till svår leverkolik, avlägsnande av huvudfokus för den patologiska processen är ytterst fördelaktigt och, viktigast av allt, bidrar till att sänka den inflammatoriska processen i bukspottkörteln.

    I 140 av våra patienter avslutades operationen cholecystektomi. På sidan av bukspottkörteln fann man olika förändringar i dem - från cikatrisk-commissural periprocess till indurativ pankreatit, som emellertid utvecklades utan att klämma ihop den gemensamma gallkanalen. I kapitel III undersökte vi i detalj funktionerna och omfattningen av utvecklingen av inflammatoriska degenerativa förändringar i bukspottkörteln vid kronisk cholecystopankreatit, återkommande och indurativ pankreatit. I en del av dessa patienter var cholecystektomi inte enbart en omorganisation, eftersom inflammationsprocessen i 2/3 fall började från gallblåsan men ledde till fullständig återhämtning.

    Patient B., 51 år, led av buksmärta, flatulens, instabil stol i 6 år. Omfattande undersökningsdata tillåtet att diagnostisera kronisk cholecystopankreatit. Operationen avslöjade många gallstenar, pericholecystit. När teleholangioskopi avslöjade uthållig reflux i bukspottskörteln, kanaler med normal bredd, förseglas bukspottkörteln. Producerad cholecystektomi. Efter operationen blev smärtan sällsynt och mycket mindre intensiv och slutade då helt och hållet. Efter 2 år är patienten praktiskt taget inga klagomål, omöjliga.

    Denna observation indikerar nedsättning av den inflammatoriska processen i bukspottkörteln efter eliminering av huvudmekanismen vid systemisk sjukdom.

    Återkommande beräknad cholecystopankreatit tjänar som indikation på operation, även i fall där

    OB åtföljs av tecken på sfinkter Oddi-brist.

    Patient Sh., 46 år gammal, lider av paroxysmala smärtor och epigastriska smärtor i vänster hypokondrium i ca 5 år, på senare år började märka girdling buksmärtor, huvudvärk, anfall av akut svaghet tills kollaps. För ett år sedan hade hon hennes vänstra binjur borttagna på misstanke om en tumör och en försegling av bukspansstångens svans noterades. Under den andra operationen hittades en enda sten i gallblåsans hals och vid mätning av trycket i koledokus diagnostiserades hypotoni hos kanalerna (70 mm wg). Producerad cholecystektomi. Efter operationen noterade patienten en signifikant förbättring i sitt tillstånd, men upprepade gånger behandlade oss och behandlades på poliklinisk basis. Hon blev ibland störd av de svaga drabbningarna i rätt hypokondrium, ibland av frossa, särskilt efter att ha ätit stora mängder mat. Fenomenen kronisk kolangit associerades med hennes sfinkter av Oddi-brist och den konstanta infektionen av kanalerna genom den enzymatiskt aktiva duodenala floran.

    Särskilt noggrant är det nödvändigt att väga indikationer för cholecystektomi vid beräknad kolecystopankreatit. Operationen kan endast utföras med förtroende för gallblåsans nederlag, eftersom orimlig borttagning av den senare kan leda till en signifikant försämring av patientens tillstånd.

    Man bör komma ihåg om förekomsten av så kallad cervikal beräknad cholecystit, där sjukdomen är baserad på morfologiska förändringar av slemhinnan och submukosalskiktet i blåsans hals och cystisk kanal med utvecklingen av proliferativ inflammation i dem. En indirekt men den mest objektiva indikatorn för sådana förändringar är en signifikant kränkning av kontrastmedlets passage genom den förträngda, konvoluterade och deformerade cystiska kanalen. Med sådana förändringar kan bubblan inte längre utföra sina inneboende funktioner tillräckligt och måste avlägsnas som en källa till smärtsamma anfall, som utvecklas med eller utan pankreatit.

    På grund av det faktum att diagnosen "cervikal" cholecystit är tillräckligt ansvarig och under klinisk och radiologisk undersökning endast indirekta tecken på sjukdomen kan erhållas, utförde vi i alla fall en grundlig undersökning av gallblåsa under operation med hjälp av roentgenometri.

    Det bör noteras att i ett antal fall, enligt våra data, nästan i 7 av patienter med stonlös cholecystit

    det finns kombinerade skador. Tillsammans med förändringar i gallblåsans hals är det lesioner av den slutliga delen av den gemensamma gallkanalen och Vater papilla (cicatricial papillit, strängningar). Det är uppenbart att framgången för operationen helt och hållet kommer att bero på en adekvat korrigering av alla befintliga förändringar.

    Därför, i närvaro av "cervical" cholecystit, är särskilt försiktig forskning under operation och hepaticocholedochus nödvändig. Samtidigt lägger vi särskild vikt vid telecholangioskopi och avkänning av Vater-nippeln med elastiska plastprober.

    Vid identifiering av kombinerade lesioner i gallblåsan och gallröret bör, förutom cholecystektomi, sfinkterotomi utföras eller en biliodigestiv anastomos appliceras.

    Koledokolithiasis enorma roll i patogenesen av kronisk pankreatit har visats i många inhemska och utländska författares verk. Faktum är att gallstens i den gemensamma gallkanalen vid Wirsungkanalens mynning oundvikligen skulle ge upphov till smärtsamma attacker på grund av obstruktion av den gemensamma gallkanalen och aktiveringen av proteolytiska enzymer i bukspottkörteln. Långströmmande koledokolithiasis bidrar ofta till grovförlängning av kanalerna, vilket kan leda till bildandet av en stricture. Därför bör man vid kirurgi för kronisk pankreatit särskilt uppmärksamma en omfattande studie av hepaticocholedochus. Vi talar om telecholangioskopi, kolangiografi, probing höger och vänster leverkanaler och koledokens distala del, finger och visuell undersökning av dess väggar, bukspottskörteln och närliggande organ.

    Indikationer för koledokotomi är beräkningar, hapatico-holedochus-stricture eller tecken på obturation av den distala delen av den gemensamma gallkanalen och Vaterns bröstvårtor (cikatricial stenos, sten, tumör). Efter öppnande av koledok i oklara fall är det lämpligt att tillgripa koledoskopi. För detta ändamål är det bättre att använda ett flexibelt fibröst holedokoskop, som inte har de negativa egenskaperna hos ett styvt metallkoledokoskop.

    Efter eliminering av orsaken till sjukdomen (borttagning av kalk, kitt, eliminering av stricture) bör den viktiga frågan om metoden för att fullborda koledokotomi lösas. Framgången av hela operationen beror ofta på detta. I de flesta fall, när du använder den externa eller interna dräneringen, används döv sutur choledochus mindre ofta.

    Bland metoderna för yttre urladdning av gall i vårt land har L-formad dränering enligt A. V. Vishnevsky blivit utbredd. För alla dess positiva egenskaper (ger dekomprimering av gallvägarna, inte stör flödet av galla i tolvfingertarmen, lätt att ta bort) det är inte utan nackdelar: det finns möjlighet till själv bias, och även hela framväxten av flödet, vilket kan leda till galla peritonit (vi såg dessa komplikationer i 4 patienter, och hos 1 slutade det i döden). I det avseendet, om nödvändigt, dränera gallgångarna, är det bättre att använda delad T-formad dränering (bild 42).

    Det hålls fast i koledok lumen, även om det inte finns någon ytterligare fixering på kanalväggarna, hindrar gallan att läcka runt röret och, till skillnad från dränering, skadar Kerr inte den gemensamma gallkanalen under extraktion.

    Förslaget från DL Pikovsky (1964) att använda delad transplantation för transpapillärkanaldränering är inte utan grund. Denna dränering skärs delvis längs ett gummirör. En av de dissekerade ändarna förflyttas från den gemensamma gallkanalen till duodenum. Den andra (förkortad) förblir i lumen i hepatokanalen. Icke-spridda stammen del av dräneringsutgången. Med denna dräneringsmetod skapas ett fritt flöde av gallan både utanför och in i tarmkanalen och risken för ocklusion av Wirsungkanalen reduceras. Vi anser det vara osäkert och inte tillämpligt.

    Olika metoder för yttre dränering av gallgångarna borde inte konkurrera med varandra, för var och en har sina egna indikationer i förhållande till förhållandena för varje enskilt fall. Avlopp tas bort på 12-14: e dagen efter operationen. Innan detta görs hans "träning". För detta ändamål, på 7: e dagen, börjar avloppet att klämmas i flera timmar, eller flaskan för insamling av gallan höjs högre (placerad på ett sängbord nära sängen, bundet till ett speciellt stativ). Innan vi tar bort dräneringen gör vi vanligen fistulografi. Avtappningen avlägsnas, och säkerställs i den vanliga gallgången i duodenum.

    I vissa fall kan extern transhepatisk dränering användas (fig 43), speciellt när dräneringen lämnas i kanalerna i flera månader.

    Fig. 43. Extern transhepatisk dränering av den gemensamma gallkanalen.

    Sårtillslutning choledochitis tätt möter färre invändningar, men begränsningar för dess användning är fortfarande många och praktiskt flesta kirurger använder den relativt milda fall :. Efter avlägsnande av en enda svobodnolezhaschego sten i diagnostisk choledochotomy etc. Vi anser att det är möjligt att tillämpa den i komplicerade fall ( lerig galla, kolangitfenomen, efter undersökning av en Vater-nippel etc.), men samtidigt dränerar vi koledoklumen med ett tunt rör genom den cystiska kanalen. Detta förhindrar utvecklingen av gallhögt blodtryck, som är fylld av farlig läckage av gallan mellan suturerna. För bättre täthet använder vi kontinuerlig söm och täcker ytan med cyakrylatlim.

    Flera nackdelar externa dränerings hepaticocholedochus: långvarig förlust av galla och tvångsläge patienten i sängen (negativ postoperativt), kanalväggen skada vid avlägsnande dränering striktur ärrbildning på plats forcerad dränering i vissa fall föredrar interna biliär dränering. För detta ändamål används olika bilodigestiva anastomoser, oftare koledokoduodenal och choledochoyujunostomi.

    Konstant inre dränering är särskilt användbart när det inte finns något förtroende för fullständigt avlägsnande av små stenar eller kitt, misstänker förekomst av calculi i intrahepatiska ledningar och så vidare. Vi tror att det ska tillgripas även den betydande ökningen av hepaticocholedochus diameter (12-16 mm). Anastomos bidrar i dessa fall till ett adekvat flöde av galla och ger en urladdning i tarmen hos vänstra eller nybildade stenar med gallstasis i de dilaterade kanalerna.

    Anastomos vi lägger i en rad avbrutna suturer med en syntetisk tråd på den atraumatiska nålen. I de flesta fall använder vi duodenum, men när det uttrycks duodenostasis åtföljer ofta kronisk pankreatit, samt involverar tarmarna i den patologiska processen, såsom maligna tumörer av Vater nippel eller huvudet i bukspottkörteln, med användning av anastomos segment av jejunum av genom metoden av Ru eller med användning av enteroanastomos.

    Erfarenheten av dessa operationer hos mer än 350 av våra patienter med olika förändringar i hepaticocholedochus och Vateri-bröstvårtan, samt i kronisk pankreatit, baserat på studier av långsiktiga resultat, indikerar den stora möjligheten av sådana insatser. Risken att kasta tarminnehåll i gallkanalen, som påstås bidra till utvecklingen av kronisk kolangit, bör anses vara överdriven.

    Vid applicering av en biliodigestiv anastomos om kronisk pankreatit bör vissa funktioner dock beaktas, underskatta vilka som kan negera kirurgen ansträngningar och orättvist missförhandla operationen.

    För det första är det hydrauliska trycket i magen alltid uppenbart högre än trycket av gallan i kanalen, så all anastomos med magen är dömd till misslyckande. För det andra är det nödvändigt att objektivt utvärdera evakueringsfunktionen hos segmentet i mag-tarmkanalen med vilken anastomosen kommer att införas. När dolda eller explicita duodenostasis trycket i tolvfingertarmen ofta överskrider trycket i gallgångarna, så anastomos kommer att fungera som om i motsatt riktning, och patienter efter en viss tid för att återvända till kliniken med symtom kolangit och plågsam smärta. För att undvika detta är det nödvändigt att noga studera funktionen av duodenum före operationen och om det finns misstankar om en dold eller uppenbar duodenostas inte påför en anastomos med duodenum.

    I dessa fall är det idealiska organet för anastomos med gallkanalerna jejunum. Emellertid förlägger införandet av en ytterligare U-formad anastomos enligt Roux eller Brownian interintestinal fistel operationen och förlänger interventionstiden. Dessutom är det också tekniskt svårare att utföra en koledokojejunostomoz med en relativt smal koledokus. Det är också viktigt att välja den optimala storleken på anastomosen (ca 2-3 cm), eftersom den smala anastomosen kan läka och främja oönskad retention av tarminnehållet i kanalerna.

    Således är superadudenal koledokoduodenostomi den mest rationella och tekniska

    en enkel variant av fisteln mellan den gemensamma galna profeten och duodenum, förutsatt att den har en fullständig evakueringsfunktion (fig 44).

    Fig. 44. Choledokoduodenoanastomos. A - av Finsterer; B - enligt Flerken; B - enligt Yurash.

    Indikationer för suraduodenal koledokoduodenostomi är de ocklusiva formerna av indurativ pankreatit, förlängda cikatricialsträngningar av den slutliga delen av koledokus och stenos av Vateri-nippeln, då eliminering av det senare inte var möjligt.

    Patient V., 69 år, som ansåg sig en patient på 14 år, 1963 utfördes cholecystektomi. På vintern 1968 såg gulsot. Pa-operationen visade att bukspottkörteln är tät, humpig, har utseende på en tumör och klämmer i gallvägen. Producerad koledokotomi och duodenotomi. Kanalen kunde emellertid inte passera genom fayerov även med en tunn sond. Imponerad koledokoduodenostomi. Långsam återhämtning.

    I vissa fall kan utmatning av gallan användas och gallblåsan, som vanligtvis är anastomerad med en isolerad slinga av jejunumen. Denna operation är emellertid endast möjlig i avsaknad av inflammatoriska förändringar i gallblåsans vägg, stenar i den och god patency av den cystiska kanalen. Eftersom dessa tillstånd är sällsynta vid kronisk pankreatit har denna intervention inte använts i stor utsträckning. Dessutom är vägen för inträde av gall i tarmen i detta fall mer komplicerat, vilket spelar en negativ roll för fullständig återställning av gallsekretionens funktion och passage av bukspottskörteljuice.

    I kapitlet om patogenes av kronisk pankreatit har vi redan visat att patienter i denna sjukdom ofta har duodenit och dolda funktionella former av duodenostas, vilket manifesterar sig i hypokinetisk typ av tarmmotilitet under duodenocinesiografi.

    Å andra sidan, i kronisk pankreatit, på grund av långvariga smärtskriser utvecklas allvarlig neuros och nervsjuklingarna som irriteras i tarmväggen irriteras av en rad patologiska impulser från irriterade bukspottkörtel- och solplexzoner.

    A. P. Mirzaev och M. A. Petushinov (1967, 1968), efter att ha undersökt den intramurala nervanordningen i duodenalväggen hos patienter med kronisk pankreatit, som återfinns i strukturen i nervväggen i tarmväggen grova dystrofa förändringar med utseendet av "stimuleringsceller", vakuolisering av neuroner och sönderdelning nervceller.

    För närvarande tror den överväldigande majoriteten av författarna att en ganska bred fistel mellan koledokus och duodenum, som säkerställer adekvat dränering av gallvägarna, försäkrar sig förekomsten av kolangit och tjänar som nyckeln till patienternas återhämtning. Litteraturen diskuterar huvudsakligen frågor om tekniken för att införa koledokoduodenala anastomoser, medan de funktionella egenskaperna hos sistnämnda, särskilt på lång sikt, upptar en ovärderligt liten plats. I senare arbeten (B. V. Petrovsky, 1969, E. V. Smirnov, 1969, S. V. Ryneisky och Yu. A. Morozov, 1969, V. I. Sokolov, 1968, 1969, T. V. Shaak, 1967 och andra.) Författarna uppmärksammar återigen uppmärksamheten på duodenal motilitet i pankreatit. Att inte erkännas i tid, det är, som vi kan se nedan, orsaken till den otillfredsställande funktionen hos koledokoduodenal anastomos, grunden för envis kolangit och återkommande pankreatit.

    Transduodenal papillo- och sphincterotomi används vanligen på egen hand, med stenar strängade i Vippers bröstvårtor, liksom med skarpa cikatricialstenoser av sistnämnda. De flesta kirurger kombinerar dem med den supraduodenala koledokotomi som används för att hålla sonden, vilket underlättar upptäckten av Vater-nippeln och dissektion av den senare.

    Efter mobilisering av duodenum av Kocher Vater utskjutas bröstvårtan med en sond tillsammans med duodenumets bakre vägg. En liten duodenotomi utförs på denna sida och en ärrmodifierad del av Oddi sfinkteren skärs genom sonden med en skalpell (bild 45).

    Fig. 45. Steg av transduodenal papillotomi.

    För bekvämligheten av doserad dissektion av Vippers bröstvårtor föreslås olika prober med en oliv med ett speciellt spår, vilket gör förfarandet säkrare. Om det behövs, på slemhinnan i väggen i duodenum och kanalen ålägger flera avbrutna suturer.

    Operationen är avslutad genom att sutra munstyckets öppning och yttre dränering av den gemensamma gallkanalen. För närvarande har de flesta kirurger vägrade transpapillär dränering på grund av utvecklingen av

    postoperativ period av allvarliga exacerbationer av pankreatit och jämn pankreatonekros. Vi förlorade en patient på grund av en sådan komplikation.

    Patient Sh., 17 år gammal, opererades på ett landsbygds sjukhus i Yakutia. Kliniken ingick med diagnos av yttre gallfistel, staten efter cholecystektomi. När operationen upprepades visade det sig att cicatricial stenos av Vater papilla på papillitjord, som orsakade bestående obstruktiv gulsot och biliär cirros av levern, diagnostiserades inte. Duodenotomi, koledokotomi och papillotomi utfördes, varvid transpapillär dränering lämnades.

    Den postoperativa perioden var mycket svår. Patienten utvecklade postoperativ pankreatit, vilket orsakade en skillnad mellan stygn i duodenum och peritonit. Död inträffade 16 dagar efter operationen.

    När det kombineras med svår stenos av Vater-papillan, ofta komplicerad av återkommande pankreatit, med en betydande expansion av hepaticocholedochus eller koledocholithiasis, använder vi med framgång dubbeldräneringen av den gemensamma gallkanalen genom samtidig inläggning av koledokoduoanastomos och spinektomi.

    I de inledande stadierna av stenos av Vateri-nippeln rekommenderar ett antal författare (N. Makhov och andra) bougienage med sina elastiska bukter. Förutom risken för denna manipulation (bildandet av en falsk bana, skador på bukspottkörtelns vävnad eller duodenumets bakre vägg) är effektiviteten av denna metod mycket tveksam, eftersom återfall förr eller senare är oundvikligt. Trots ett antal positiva aspekter av operationen av papillosincterotomi - skapandet av den kortaste vägen för flödet av gall och pankreatisk juice i tarmen, möjligheten att revidera Vater-nippeln och korrigeringen av de upptäckta förändringarna, bär det ett antal faror och komplikationer. Dessa inkluderar skador på väggen i duodenum och bukspottkörteln i samband med försök att skapa en bredare fistel, fylld med utvecklingen av bukspottskörtelnekros, retroperitoneal phlegmon, peritonit och duodenal fistel.

    Även bland anhängarna av denna operation fluktuerar dödligheten inom 6-7,3% (A. V. Smirnov et al., Wolf e. A.). E. V. Smirnov och V. S. Mozhaysky, P. N. Napalkov och N. A. Postrelov, K. D. Toskin m.fl. pekar på den ökade risken för denna intervention.

    Efter papillotomi, liksom ibland, på grund av tekniska svårigheter är det inte möjligt att utföra tillräcklig

    dissektion av bröstvårtan Vater, ofta finns det återfall. Enligt Wolf et al. Krävdes återkommande sfinkterotomi i 20% av fallen.

    Vid ett speciellt symposium som hölls 1970 i Moskva vid Forskningsinstitutet för klinisk och experimentell kirurgi vid USSR: s hälsovårdsministerium, var det överens om att indikationerna för papillo-sphincterotomi-operationer uttalas isolerade strängar och påverkade Vater-spenklippor. I komplicerade fall bör du föredra bypass biliod. Därför har kirurgisk korrigering av detta tillstånd länge varit föremål för kontroverser.

    Enligt moderna begrepp, bland orsakerna till olika brott mot passage av innehållet i duodenum är den vanligaste funktionella duodenostasen. Så, enligt MF Vyrzhikovskiy, uppträder endast 1 5% duodenostas som resultat av organisk stenos och i 98,5% av fallen är det funktionellt. De flesta av de inhemska författarna förklarar naturen av funktionell duodenostas genom neuroreflexmekanismen, som uppträder i olika störningar i bukhålan och framför allt i bukspottskörtelnoden. Napalkov, som länge engagerat sig i problemet med duodenostas, separerar dem i primärt, oberoende och sekundärt, som uppstår till följd av den underliggande sjukdomen. De senare kräver framför allt behandling av den primära sjukdomen och endast med speciella indikationer behöver de ytterligare kirurgiska ingrepp som syftar till att eliminera den samtidiga duodenostasen. Primär oberoende duodenostasis kan kräva olika operationer: separation av vidhäftningar, orsakande av tarmöverskott, duodenojejunostomi av olika varianter, magsresektion etc. Vid detta tillfälle skriver P.N. Napalkov: "Var och en av dessa operationer utförda med rimliga indikationer ger enligt vår erfarenhet, framgång; utförs utan korrekt analys av sjukdomen, kan det diskreditera kirurgen försök att hjälpa patienten. "

    Bland de operationer som är utformade för att eliminera trängsel i tolvfingertarmen, lindra tarmen och därigenom eliminera duodenal stasis, ska kallas en resektion av magen. Ett stillesittande, signifikant dilaterat duodenum under denna operation är avstängd och maginnehållet passerar direkt in i jejunumen, vilket skapar förutsättningar för bättre matsmältning. Smirnov, V.I. Petrov, Bartlet och Nardi tror att gastrisk resektion också bidrar till utsöndringen av bukspottkörteln i resultatet av att korsa grenarna av vagusnerven. Det har också en positiv effekt på smärtsam pankreatit.

    Emellertid viktigheten av gastrisk resektion i kronisk pankreatit, många författare tvist (Sarlies, Mercadier) i samband med återkommande smärta attacker. Vi tror också att denna operation endast bör tillgripas med en kombinerad skada, till exempel i magen (magsår) och bukspottkörteln (kronisk återkommande pankreatit). I allvarlig duodenalstasis med anfall av smärtsam pankreatit är gastrisk resektion en välsignelse. I vissa fall är gastrisk resektion lämplig att kombinera med postganglionisk neurotomi.

    Följande exempel är demonstrant.

    Patient L., 60 år, led av cholecystit med frekventa exacerbationer. År 1941 tog hon bort gallblåsan, fylld med purulent galla och stenar. Sedan 1946 har patienten behandlats aggressivt för hepatit, gastrit, pankreatit; De senaste åren har hon varit i kirurgiska kliniker 5 gånger. Sedan 1965 noterar man nästan konstant häckande smärtor i övre buken, böjda, kräkningar, smärtsam känsla av tyngd i buken. Undersökningen diagnostiserades med kronisk pankreatit, duodenostasis.

    Vid operation är duodenum mobil, förstorad, det finns en uttalad cikatricial periduodenit. Bukspottkörteln är komprimerad, mellan den och bakväggen i magen - massiv cicatricial periprocess. Duodenotomiya; bellied sond fritt infördes i koledoket genom nippelgapet Vater, blev sfinkteren av Oddi diagnostiserad. Producerad resektion av magen enligt Finsterer. Patienten återhämtade sig.

    En duodenostas som lämnas obevakad kan leda till allvarliga komplikationer, speciellt när de bestämmer sig för att återuppta magen enligt Billroth I-metoden eller när inre gallvägar skapas. Med duodenostas kan duodenalanastomos inte leda till framgång.

    I fall av magsår komplicerat av kronisk pankreatit bidrar gastrisk resektion till eliminering av orsaken till sjukdomen och fungerar därför med fördel, vilket bidrar till att sänka den inflammatoriska processen i bukspottkörteln.

    Operationer på nervsystemet

    En signifikant grupp patienter, av vilka vissa har genomgått upprepade operationer för kronisk pankreatit, är ibland den enda behandlingsmetoden för lindring av svår smärtsyndrom är denervering av bukspottkörteln.

    Den första operationen av detta slag utfördes 1940 av Leriche, som utförde lokalbedövning av nervgrenarna i celiac arteriebassängen. Samtidigt producerade Wertheimer en högsidig splanchnectectomy för bukspottskörtelcancer. Han underbyggde mest teoretiskt lämpligheten att utföra en operation på Mallet-Guy autonoma nervsystemet 1942. Samma år utförde han en vänstersidig splannikektomi till en patient vars dränering av gallsystemet inte gav framgång. Senast 1945 hade han redan publicerat resultaten av 10 operationer av detta slag med ett gynnsamt resultat, fram till 1956 hade han utfört ett sådant ingripande hos mer än 60 patienter.

    Vid kronisk pankreatit på grund av hypotoni hos Oddi sfinkteren föreslog Mallet-Guy en högsidig splanchnicectomy som en speciell teknik, baserat på att den rätta celiacna nerven reducerar tonen hos Oddi sfinkter. Vid hypertension av Oddi sfinkter, rekommenderade han att kombinera sfinkterotomi med kanaldränering och vagotomi, eftersom vagus ökar sfinktertonen.

    Mekanismen för innervation av Oddins sfinkter och den fina strukturen av papillans funktion i olika patologiska tillstånd i gallvägen och Vater-papillan är fortfarande dåligt förstådd, så det är mycket svårt att korrekt bedöma den patogenetiska effektiviteten och rationaliteten hos dessa operationer.

    Emellertid hade Mallet-Guy redan 1965 samlat in observationer om 207 splanchnic ectomies i kombination med vänster sido ganglioektomi. Återhämtning observerades i 85% av fallen, en förbättring på 7,8%. 7 dödsfall mottogs, förvärras i 7,2% av fallen. Hos alkoholister som lider av kronisk smärtsam pankreatit har endast 75% bra resultat efter denna operation.

    Experimentella data och signifikant kliniskt material gjorde det möjligt för författaren att överväga operationer på nervsystemet inte som palliativ, som endast syftade till att avbryta reflexnervägen, men också som orsakssjukdom, patogenetisk, lindra kronisk irritation av nervänden, normalisera organtrofismen och suspendera utvecklingen av den patologiska processen i körteln. Dessa operationer, som undertrycker smärtsyndromet, förbättrar subjektivt tillståndet hos patienter som lägger till 10-18 kg kroppsvikt efter det, bidrar till normalisering av objektiva indikatorer, förhindrar bildandet av nya foci av degeneration och skleros i bukspottskörtelvävnaden.

    Efter Mallet-Guy började många utländska kirurger utföra operationer på det autonoma nervsystemet. Således utvecklade Grimson, Hasser och Hitchin (1947) en teknik för avlägsnande av celiacganglier och fullständig resektion av solar plexus. Rienhofr och Backer (1947) föreslog bilateral vagotomi i kombination med radikal sympathektomi och samtidig bilateral resektion av de stora och små keliacna nerverna.

    Tokats och Walter (1947) för behandling av kronisk pankreatit-resekterad celiacnerven eller avlägsnat hela den paravertebrala sympatiska kedjan - från IX till XII-noden. I framtiden, i kronisk pankreatit, föreslog författarna att använda terapeutisk och diagnostisk paravertebral blockad och, om effekten var otillräcklig eller kortsiktig, för att utföra skärningspunkten mellan keliacna nerver på båda sidor eller för att kombinera unilateral neurotomi med lägre dorsal sympathektomi.

    Japanska kirurgerna Ioschioka och Wakabayachi (1950) föreslog att utföra postganglionisk neurotomi för behandling av kronisk smärtsam pankreatit. Kärnan i metoden består i korsningen av nervstammarna, som går från noderna till solar plexus till huvudet och kroppen i bukspottkörteln. Förutom att eliminera de mest smärtsamma symptomen på konstant försvagande smärta skapar neurotomi av Ioschioka och Wakabayachi relativ fred för det sjuka organet, reducerar mottagligheten för patologiska stimuli, förbättrar blodcirkulationen och bidrar till normaliseringen av sekretoriska processen.

    I 1951 producerade den franska kirurgen Latarijet, med ett bra kliniskt resultat, korsningen av nervgrenarna kring hepatärarterien i kombination med cholecystoduodenostomi. Senare upprepade Placac och Vorreith (1960) denna operation, men med en lägre terapeutisk effekt.

    I vårt land används operationer på det autonoma nervsystemet vid behandling av kronisk pankreatit i ca 10 år. Sympatektomi (B. A. Petrov och F. Kh. Novruzov, 1967), postganglionisk neurotomi enligt Ioschioka, Wakabayachi (V. Sh. Rabotnikov, 1960; A. V. Smirnov och L. P. Volkova, 1964; E V. Smirnov och O. B. Porembsky, 1965, M. A. Trunin, 1965), bukspottkörtelns marginal neurotomi (P. N. Napalkov, M. A. Trunin och I. F. Krutikova, 1967; M. A Trunin, 1965, 1967, 1968), selektiv neurotomi av celiaciärartärernas grenar.

    I diffus pankreatit med olika lokalisering av fibrosområden utför M. A. Trunin en operation som består av att korsa nervfibrer placerade längs bukspottkörteln. Denna operation, den så kallade marginala neurotomin, är mindre traumatisk än Ioschioka och Wakabayachi, eftersom den inte kräver fullständig mobilisering av duodenum och bukspottskörteln.

    Marginal neurotomi ger tillfredsställande och bra resultat, inte bara i fall av en isolerad huvudsjukdom, men också i en total skada i bukspottkörteln, eftersom den skär ner sympatiska och parasympatiska nervfibrer, som lindrar smärta, minskar sekretionen av körteln och förhindrar återkommande av sjukdomen.

    Operationer av detta slag utfördes av oss antingen i en självberoende form eller som ett tillägg till huvudkirurgiska ingripanden, oftare på gallvägen eller i magen. I alla patienter var det ledande kliniska tecknet på sjukdomen smärta, konstant eller intermittent, kort eller lång, mer eller mindre uttalad, men alltid smärtsam, försvagande, vilket leder till missbruk och svår funktionsnedsättning.

    I alla patienter tvingades svårighetsgraden av symtom och svår smärta att ta operation. I början av vårt arbete korsade vi nervgrenarna mellan celiacderlierna och bukspottkörteln och i den så kallade capita pankreatit följdes post-ganglion-neurotomi efter Ioschioka och Wakabayachi. Därefter ansåg vi att marginal neurotomi var mer berättigad när nervgrenarna längs bukspännkanten omkrets, både längs övre och nedre kanterna.

    Tekniskt sett är denna intervention följande. Efter laparotomi vid mittlinjen snitt genom Lig. gastrocoHcum exponera bukspottkörteln, över vilken peritoneum dissekeras längs övre kanten. I vissa fall är det mer lämpligt att komma åt genom en liten körtel. Hjulkärlsartärens stam och grenar bestäms, till höger och vänster, varav cellemuskeln i nervplexet ligger. Efter applicering av en lösning av novokain med alkohol (upp till 20 ml på vardera sidan) korsar nervkvistar runt celiacartären och nervstammarna runt och runt lever- och miltartärerna. Den senare, som befinner sig på bukspankreas övre kant, bör frisläppas hela vägen från huvudet till svansen. Operationen fullbordas av snittet mellan nervgrenarna i bukspottkörets nedre kant, i bassängen hos den överlägsna mesenteriska artären (Fig 46).

    Fig. 46. ​​Stegen i operationen av bukspottskörtelnektomi. o - kapseldissektion b - exponering av den högra ciliärnoden, c - neurotomi längs käftens övre kant; d - neurotomi vid nedre kanten

    I alla patienter som genomgick denna operation råkades smärtsyndrom i sjukdoms kliniken. Vid operationen upptäcktes diffusa förändringar i bukspottkörteln genom typen av tumörliknande degenerering eller grov cicatricial-commissural periprocess. I fig. 47 visar schematiskt förtjockade nervgrenar runt stammen av celiacartären, som i regel finns hos patienter i det sena skedet av kronisk pankreatit.

    Vi ger följande observation.

    Fig. 47. Hypertrofi av nervgrenarna i cellcellernas kärl i kronisk pankreatit.

    Patient N., 39 år gammal, 1968, gallblåsan avlägsnades på grund av kronisk cholecystopankreatit. I oktober 1969 kom hon in i vårt institut på grund av uthållig epigastrisk smärta, illamående, kräkningar under en attack, drastisk viktminskning, allvarlig depression observerades. Patienten har en invaliditetsgrupp. Skanning avslöjade en kraftig minskning av ackumuleringen av radioaktivt selenmetionin i bukspottskörtelvävnad; Kolhydratkurvan är formlös, platt; i Calais - Steatorrhea, Creatorrhea. Under operationen upptäcktes en bruttosklerotisk process i bukspottskörtelvävnaden, en uttalad kommissiell peripankreatit. Producerad komplett marginal neurotomi i bukspottkörteln. Ett år senare känns patienten väl, arbeten, kroppsvikt har ökat, oroar sig sällan för smärta.

    Observationer på opererade patienter visade att goda långsiktiga resultat observerades i fall där marginal neurotomi utfördes vid ett tidigare stadium av sjukdomen.

    Således befanns patienten F., 34 år, som lider av kronisk pankreatit i 5 år, ha en operation att bukspottkörteln är tät i kropps- och svansområdet, det finns vidhäftningar mellan körteln och magen. Med cholecystokolangiografi - svårighet att tömma gallblåsan, erhölls kvarstående bröstcancerflöde, hepaticoholedochus förstorades ej. Producerad cholecystektomi och marginal neurotomi mer längs miltartären, givet den övervägande vänstersidiga lokaliseringen av inflammatorisk process i bukspottkörteln. Smärtan elimineras. Patienten återhämtade sig.

    Vissa inhemska kirurger i kronisk pankreatit producerar partiell desimpatisering av hepatiska (V.V. Vinogradov, 1966) eller mjält (M. A. Trunin, 1968) artärer. Enligt B. A. Petrov är effektiviteten av dessa operationer tveksam, eftersom effekten är ofullständig eller kortsiktig.

    Vi brukar tillämpa marginal neurotomi i sin helhet, mobilisera den hepatiska och miltartären, lyfta hela kardiärkärlens stamkropp på gummihållare och korsa celiacialgrenarna under den. Det andra steget producerade neurotomi i bassinet i den överlägsna mesenteriska artären. Endast i vissa fall var vi begränsade till operationens första ögonblick, vilket orsakades av tekniska svårigheter.

    De främsta fördelarna med marginal neurotomioperation är enligt vår mening följande: låg invasivitet, avstängning av bukspottkörteln från innervation och att denna operation kan vara effektiv inte bara med en isolerad skada på huvudet utan också med en total skada i bukspottkörteln.

    I fall av lokala skador destruktiv-sklerotisk process någon del av bukspottkörteln kan vara selektiv neurotomy i poolen lever- eller mjält artären (arteriolysis) i kombination med kirurgi, vilket eliminerar den direkta orsaken till sjukdomen (kolecystektomi, choledochotomy, intern dränering av gallgången, sfinkterotomi och m. N ).. Efter att ha undersökt de långsiktiga resultaten har vi dragit slutsatsen att operationen i denna volym är mindre traumatisk, tekniskt enklare och ganska effektiv.

    Sålunda är operationer på det autonoma nervsystemet vid behandling av smärtsamma former av kronisk pankreatit utan tvekan berättigade och bör genomföras med lämpliga indikationer.

    I den postoperativa perioden bör man först och främst uppmärksamma reaktionen i bukspottkörteln, gastrointestinala tillstånd och hjärt-kärlsystemet.

    De farligaste komplikationerna är postoperativ pankreatit, intestinal pares, suturinsufficiens som upptas av biliodigestiv fistel, peritonit, diabetisk kris, njurs- och leverfel, lunginflammation.

    I samband med möjligheten till ödem av Vater papilla efter operation eller en leverfunktionsstörning är det viktigt att kontrollera protrombintiden, nivån av bilirubin, tecken på gulsot.

    Profylaktisk patient ger vikasol, kalciumklorid, kan rekommenderas blodtransfusion.

    För att kompensera för leverfunktion administreras glutaminsyra (10-20 ml 1% lösning intravenöst över 5-10 dagar), som är ansluten i vävnader med ammoniak för att bilda icke-toxiska glutamin, underlättar frisättning ammoniak genom njurarna i form av ammoniumsalter, gemodez.

    Som ett resultat av nervkorsningen observeras ofta plexus i tarmpares, vilket åtföljs av hicka, kräkningar, flatulens, fördröjd avföring och gas. I allvarliga fall uppstår kräkningar, det finns en stor förlust av vätska och näringsämnen.

    I dessa fall är intag av vätska och mat genom munnen i 1-2 dagar förbjudet. Måltider ges på 2: a - 3: e dagen efter operationen: buljong, kesost, ägg, renade soppor och flytande semolina. För att bekämpa pares administreras 10% intravenöst! natriumkloridlösning, producera bilateral blockad enligt A. V. Vishnevsky, strychnin är föreskriven. Väl återställer peristaltisk blodtransfusion. Av stor betydelse är den tidiga bildningen av en balans av elektrolyter, i synnerhet kalium.

    För att eliminera hypokalemi injiceras 1000 ml 5% glukoslösning innehållande 6 g, dvs 80 mEq kalium, intravenöst (60 droppar per minut). Det är viktigt att komma ihåg att en snabb introduktion av kalium i blodet kan orsaka en allvarlig reaktion upp till hjärtstopp. Den angivna dosen ska ges i två doser med den obligatoriska kontrollen av kalium i blodet.

    Den vanligaste och allvarligaste komplikationen är akut postoperativ pankreatit. Tecken på pankreatit i den postoperativa perioden bör ses som utseendet på skarp smärta i den epigastriska regionen med lokaliserad muskelspänning, försämring, temperaturökning, leukocytos, ökade nivåer av blod och urindiastas. Ett operativt trauma, ett omedelbart trauma i bukspottkörteln, svårighetsgraden av patienternas tillstånd gör det ibland svårt att känna igen denna tidiga postoperativa komplikation. Den främsta faktorn i utvecklingen är den akuta obstruktionen av Wirsungkanalen på grund av reaktivt ödem i bukspottkörteln.

    En annan anledning är övergången till den inflammatoriska processen i övre våningen i bukhålan i bukspottkörteln. Denna utveckling av pankreatit observerades i större eller mindre utsträckning hos patienter med magsår och duodenalsår, när den inflammatoriska processen grep huvudet och kroppen i bukspottkörteln, vilket skapade en bördig grund för akut inflammation i bukspottkörteln.

    En av orsakerna till postoperativ pankreatit kan också vara latent eller öppen duodenostas.

    Efter gastrektomi är den vanligaste förutsättningen för duodenostas böjning av tarmens avferenta slinga. I detta fall, innehållet i den infekterade duodenalsår penetrerar kanalerna i bukspottkörteln, vilket orsakar en blockering av huvudkanalen, bukspott stas, ödem, frisättning av enzymer i den interstitiella vävnaden och autolys.

    IV Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) och andra anser att det är troligt att duodenostas kommer in i Wirsung gallkanalen, som tillsammans med mikroorganismer irriterar bukspottkörteln och kan orsaka inflammation.

    Så, patienten K., 56 år, resekterades av magen för kronisk pankreatit och duodenostas. De första två dagarna hade patienten epigastrisk smärta, illamående, uppkastning, kräkningar; då började fenomenen av peritonit, intestinal pares utvecklas. På den 9: e dagen efter operationen dog patienten. Vid obduktionen fann man att duodenum är extremt fyllt med flytande innehåll, det finns nekros av bukspottkörteln, utbrott av suturer på tarmens och peritonitens stumpar.

    Vi kan anta att i detta fall orsaken till pankreatit i en pares och funktionella försämringen av sfinktern av Oddi leverans infekterades duodenala innehåll in i huvud pankreatiska gången med åtföljande bildning av reaktiva och sedan nekrotisk inflammation i prostatan.

    I vissa fall var postoperativ pankreatit i huvudsak ett återfall av den kroniska processen i körteln. I detta avseende är följande observation av intresse.

    Patient P., 52 år, led av magsår i många år, kronisk pankreatit som sekundär sjukdom diagnostiserades före operationen. Under laparotomi hittades penetration av såret i bukspottkörteln. Med stor svårighet lyckades jag återuppta magen. Två dagar efter operationen diagnostiserades akut postoperativ pankreatit, som vi ansåg som en förvärring av den kroniska formen av sjukdomen. Urin diastas uppnådde 2048 enheter. enligt volgemut ökade leukocytos till 18-U3 i 1 pl.

    På grund av den komplexa behandlingen lyckades fenomenet pankreatit stoppa. Patienten återhämtade sig.

    Det är ibland svårt att diagnostisera pankreatit som uppstått efter operation på bukorganen.

    De ledande tecknen kan vara de ökande fenomenen peritonit, karakteristiska omgivande smärtor och försämring av patientens allmänna tillstånd under de första 2-3 dagarna efter operationen, liksom utvecklingen av ihållande tarmpares.

    I allvarliga fall är en särskiljande egenskap hos kliniken berusning, ofta åtföljd av vaskulär kollaps.

    Det finns en så kallad tidig kollaps som inträffade 8-24 timmar efter operationen och en sen kollaps som utvecklas på 2: a / 3 dagen mot bakgrunden av progressiv peritonit med generaliserad vasokonstriktion, oliguri, blodtrycksfall etc.

    I det senare fallet uppträder pankreatit, tydligen som ett resultat av allvarlig förgiftning och hypokalemi, som åtföljer utsöndringen av plasma i peripankreatiska vävnader och bukhålan.

    I sådana fall faller patienten i ett tillstånd av djup utmattning. Ofta finns det eufori, en mjuk frekvent puls, en blodtryckssänkning vid normal temperatur och en relativt "lugn" mage.

    Vi spårade specifikt mönstren för postoperativ pankreatitutveckling baserat på analysen av 1926-operationer i mage, bukspottkörtel och gallvägar, som utfördes i kliniken i 10 år.

    Av alla operationer var bukspottkörteln involverad på ett eller annat sätt i inflammationsprocessen i 432 fall och postoperativ pankreatit observerades hos 53 patienter. Av dessa observerades fenomenet kärlkollaps hos 26 patienter under följande operationer (tabell 6).

    Tabell 6 Utvecklingen av kollaps i postoperativ pankreatit

    Som kan ses från bordet. 6, tidig kollaps utvecklades hos 12 patienter under de första 24 timmarna efter operationen, resten - på den andra dagen (9 observationer), på den 3: e dagen (4 observationer), på den 8: e dagen (1 observation).

    Vid behandling av postoperativ pankreatit behöver man tillämpa komplex terapi enligt ett specifikt schema. I samtliga fall, då funktionerna i operationen gjorde det möjligt för oss att förutse postoperativ pankreatit, tog vi en tunn polyetenkateter i körtelbädden för att bevattna bukhålan med antibiotika och i allvarliga

    fall - för lokal administration av en trasilol. Genom samma dränering kan erhållas exudat för att bestämma det amylas och andra enzymer. Trasilol administrerades intravenöst, dropp från 30.000 till 100.000 enheter. 1-2 gånger om dagen från 2 till 7 dagar. Den totala mängden läkemedel är i genomsnitt 700 000-800000 enheter. för en behandling.

    Av stor vikt vid bekämpning av smärta, förhindrande och tidig behandling av svår pankreatisk chock (bilateral perirenalt novokain blockad, intravenös infusion av 150-200 ml 0,25% novokain lösning, aminofyllin, atropin med promedolom omväxlande med platifillin och papaverin, nitroglycerin, magnesiumsulfat, lokal hypotermi, etc.).

    Undertryckande aktivitet i bukspottkörteln och bukspott sekre nått tilldelnings svält diet, aspiration av maginnehållet med tunn sond, injektioner av 0,1% lösning av atropinsulfat och m. P. Ofta används blodtransfusion och proteinhaltiga vätskor injiceras hjärt- och vasopressorer (efedrin, fenylefrin, norepinefrin). Antibiotika ordinerades omedelbart efter operationen, med användning av bredspektrumdroger.

    Desensibilisering av kroppen uppnås vanligtvis av antihistaminer (Pipolfen, Suprastin, Dimedrol, Vetrazin), i allvarliga fall kan hydrokortison appliceras (125-400 mg per dag).

    Stor vikt bör ges till normalisering av vitamin-, vatten- och elektrolytbalansen (vitamin A, C, grupp B, kalium, kalcium, alkaliskt mineralvatten etc.). Indikatorer för vatten-saltbalans kan betraktas som tillräcklig diurese (upp till 1500 ml) och en stabil nivå av kalcium i blodet (upp till 10 mg).

    Indikationer för relaparotomi i postoperativ pankreatit förekommer med progressiva symtom på peritonit. Vid destruktiv pankreatit bör hålrummet i den lilla omentum och gallsystemet dreneras.

    Således är utvecklingen av akut pankreatit efter operation på mag, tolvfingertarm, bukspottkörtel och extrahepatisk gallväxel beroende av flera anledningar, varav den viktigaste är övergången till inflammatorisk process i bukspottkörteln, akut postoperativ duodenostasis och möjligheten till förvärring av kronisk pankreatit. I kliniken av denna formidabla komplikation uppträder förgiftning med kollaps, måttlig omringande epigastrisk smärta, bukdistension, kräkningar, ökat diastas i urinen, en ökning av leukocyter i perifert blod, tecken på peritonit och progressiv försämring av patientens tillstånd.

    Den mest effektiva är den komplexa behandlingen av postoperativ pankreatit, vilket ger konservativ terapi (proteinvätskor, trasilol, men vokalblockering, vasopressorer, blodtransfusioner, läkemedelsadministration, hjärtinfarkt, hunger, lokal hypotermi, steroider enligt indikationer etc.) och rationell operationell taktik (relaparotomi, dränering, bukhålighet).